河南省汝州市第一人民醫(yī)院（467599）趙世輝

膽總管結(jié)石（CBDS）最先在膽總管的中、下段發(fā)生，隨著結(jié)石體積的增大及數(shù)量的增多造成出現(xiàn)結(jié)石上下移動(dòng)或者堆積的現(xiàn)象，使膽總管擴(kuò)充，部分結(jié)石還會(huì)進(jìn)入肝總管，因此CBDS又被認(rèn)為是肝外膽管結(jié)石（包括肝總管）[1]。CBDS根據(jù)來(lái)源可以分為原發(fā)性CBDS和繼發(fā)性CBDS[2]。雖然有些小體積的CBDS能夠自行進(jìn)入十二指腸，但大部分的CBDS仍然無(wú)法自行排出，如果不采取治療則會(huì)導(dǎo)致膽道梗阻、膽道感染、膽道下端狹窄及急性胰腺炎等并發(fā)癥[3]。本研究選取自2015年6月～2017年3月的33例CBDS患者，給予腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療，旨在探討該治療方法的療效及對(duì)患者肝功能的影響，為CBDS的治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2015年6月～2017年3月肝膽外科收治的66例CBDS患者，均經(jīng)過(guò)B超、CT和磁共振胰膽管造影（MRCP）等影像學(xué)檢查診斷為CBDS。按隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各33例。對(duì)照組：男性21例，女性12例，年齡20～71歲，平均（46.53±4.48）歲，結(jié)石數(shù)2～8枚，平均（3.21±0.79）枚，結(jié)石直徑4～20mm，平均（13.64±5.02）mm。觀(guān)察組：男性19例，女性14例，年齡23～76歲，平均（47.18±5.91）歲，結(jié)石數(shù)1～9枚，平均（4.05±0.11）枚，結(jié)石直徑3～21mm，平均（14.80±4.57）mm。兩組患者的年齡、性別、結(jié)石數(shù)量及直徑等一般資料無(wú)顯著差異（P>0.05），沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采取氣管插管全身麻醉，取仰臥位。對(duì)照組[4]：在右側(cè)肋緣下做切口，打開(kāi)腹腔，剝離和夾閉膽總管及膽囊動(dòng)脈，將膽囊切除。對(duì)膽總管的前壁進(jìn)行切開(kāi)，徹底清除結(jié)石。待結(jié)石清除干凈后置管引流，逐層縫合切口。觀(guān)察組：在肚臍下做切口，建立人工氣腹，將腹腔鏡放入腹腔，對(duì)膽囊的三角區(qū)進(jìn)行解剖，剝離和夾閉膽總管及膽囊動(dòng)脈，將膽囊游離出來(lái)。在膽總管上沿縱向作切口，向其內(nèi)部注入生理鹽水，探查膽管內(nèi)的結(jié)石情況，徹底清除結(jié)石。待結(jié)石清除干凈后將膽囊切除，置管引流，逐層縫合切口。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、治療前后的肝功能指標(biāo)、清石率及并發(fā)癥發(fā)生率。肝功能指標(biāo)包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和總膽紅素（TBIL），采用全自動(dòng)生化分析儀（7600，日本日立公司）檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將研究數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用百分率n(%)表示，采用x2檢驗(yàn)。計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)，數(shù)據(jù)差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)情況 觀(guān)察組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均低于對(duì)照組，且差異均顯著（P<0.05）（附表1）。

2.2 兩組治療前后的肝功能指標(biāo)情況 治療前及治療后兩組組間的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)差異不顯著（P>0.05）；治療后兩組的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均低于本組治療前，且差異顯著（P<0.05）（附表2）。

2.3 兩組清石率及并發(fā)癥發(fā)生率 觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.06%）低于對(duì)照組（24.24%），且差異顯著（P<0.05）；兩組的清石率差異不顯著（P>0.05）（附表3）。

3 討論

目前CBDS在外科疾病中發(fā)病率較高，大部分CBDS是因?yàn)槟懩医Y(jié)石進(jìn)入膽總管導(dǎo)致的，CBDS主要有有藥物治療和手術(shù)治療兩種方法[5]。藥物的局限性較大，結(jié)石的大小、體積以及位置都會(huì)影響其排石效果[6]。當(dāng)患者的結(jié)石位于膽總管下端，并且體積較小時(shí)采取開(kāi)腹手術(shù)取石治療，效果明顯[7]。但是如果結(jié)石位于其他位置，則臨床效果不是十分理想，此外，開(kāi)腹手術(shù)取石治療的創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，容易發(fā)生切口感染、膽瘺等并發(fā)癥[8]。所以，藥物治療和開(kāi)腹手術(shù)取石治療無(wú)法獲得滿(mǎn)意的效果。腹腔鏡由于體積較小能夠進(jìn)入到二級(jí)導(dǎo)管，能夠使操作者通過(guò)腹腔鏡直視下將結(jié)石取出[9]。本研究結(jié)果為觀(guān)察組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均低于對(duì)照組，治療后兩組的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均低于本組治療前，觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.06%）低于對(duì)照組（24.24%）。表明腹腔鏡有助于操作者對(duì)患者結(jié)石情況的了解，術(shù)中對(duì)膽管的擴(kuò)充使清石率升高，殘石率下降，減少病情復(fù)發(fā)，避免對(duì)膽管受到損傷，使肝功能得到保護(hù)。由于腹腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，沒(méi)有將腹腔充分暴露于外部環(huán)境，同時(shí)減少對(duì)胃腸道的刺激，使切口感染、腹腔感染、腸粘連和腸梗阻的發(fā)生率大幅下降，促進(jìn)患者術(shù)后能夠盡快下床運(yùn)動(dòng)，有助于恢復(fù)其胃腸道功能。

附表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(±s)(n=33)

附表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(±s)(n=33)

注：與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d） 肛門(mén)排氣時(shí)間（d）觀(guān)察組 89.63±17.38 38.76±9.74 9.34±3.61 1.88±0.79對(duì)照組 118.70±25.07 76.25±13.52 13.92±3.20 2.49±0.63 t 2.609 10.276 4.530 8.784 P 0.036 0.001 0.017 0.006

附表2 兩組治療前后的肝功能指標(biāo)比較(±s,IU/L)（n=33）

附表2 兩組治療前后的肝功能指標(biāo)比較(±s,IU/L)（n=33）

注：與本組治療前比較，P＜0.05；表中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為治療后觀(guān)察組與對(duì)照組比較。

組別 時(shí)間 ALT AST TBIL觀(guān)察組 治療前 48.67±13.42 40.92±10.53 21.94±7.74治療后 16.41±7.59 14.33± 5.20 9.37±3.28對(duì)照組 治療前 47.9±11.08 41.77±9.25 21.86±6.95治療后 17.02±6.46 14.06±5.43 10.83±4.08 t 1.906 1.551 1.950 P 0.662 0.863 0.695

附表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及清石率比較(n=33)

總之，腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療CBDS創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量較少，住院時(shí)間短，身體恢復(fù)較快，有效改善肝功能，清石率較高，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。