王守立 周曉波★ 劉福存 韓大偉 江玲軍

腘窩囊腫是骨科常見病，是膝關(guān)節(jié)周圍最常見的囊性病變［1］。腘窩囊腫，也稱為Baker囊腫，是由位于腘窩內(nèi)側(cè)的腓腸肌半膜肌滑囊的擴(kuò)大引起。腓腸肌半膜肌滑囊是位于腓腸肌腱和半膜肌之間的正常結(jié)構(gòu)［2］。腘窩囊腫發(fā)病機(jī)制的研究顯示囊腫通過瓣膜與膝關(guān)節(jié)相通［3-4］。瓣膜的存在使得滑囊液從關(guān)節(jié)腔向囊腔單向流動(dòng)，這也是囊腫持續(xù)存在的原因之一。腘窩囊腫的治療包括保守治療和手術(shù)切除［5-7］，因?yàn)槟夷[通常無癥狀，能自行消退，許多患者只需觀察。如果出現(xiàn)癥狀，可考慮鎮(zhèn)痛、抽吸和類固醇藥物注射，但大多數(shù)會(huì)快速復(fù)發(fā)。如果仍有癥狀，開放切除術(shù)在過去是一種選擇。但是，其報(bào)道的復(fù)發(fā)率高達(dá)42%～63%［5-6］。既往的研究表示關(guān)節(jié)內(nèi)病變和囊腫相關(guān)，如果不去除關(guān)節(jié)內(nèi)病變，則復(fù)發(fā)幾率較高［8］。關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低，直接解決了關(guān)節(jié)內(nèi)病變和囊腫，并允許早期積極的康復(fù)。浙江省臺(tái)州醫(yī)院采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)治療腘窩囊腫患者70例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2013年1月至2016年1月因癥狀性腘窩囊腫在本院行關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)者70例，其中男25例，女45例；年齡30～82歲，平均（61.2±10.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：MRI檢查符合腘窩囊腫診斷，伴有膝關(guān)節(jié)后方不適、酸脹或膝關(guān)節(jié)深屈困難，伴隨癥狀＞1年，配合本次隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀腘窩囊腫，不能配合隨訪者。

1.2 方法 手術(shù)由同一位高職稱醫(yī)師執(zhí)行，手術(shù)采用仰臥位，全身麻醉，首先用30°鏡從標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行常規(guī)的檢查，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的病變作相應(yīng)的處理（如游離體取出，半月板部分切除、成形，軟骨成形等）。膝關(guān)節(jié)保持屈曲90°，關(guān)節(jié)鏡從常規(guī)前外側(cè)入路進(jìn)入，經(jīng)過股骨內(nèi)側(cè)髁和后交叉韌帶間的髁間窩進(jìn)入后內(nèi)側(cè)室。先觸摸位于內(nèi)側(cè)副韌帶、半膜肌腱及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間的軟點(diǎn)，再用硬脊膜穿刺針在關(guān)節(jié)線稍上方的軟點(diǎn)定位，然后作表淺縱向皮膚切口，用血管鉗鈍性分離皮下組織后穿透關(guān)節(jié)囊。通過后內(nèi)側(cè)入路，用探針將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭后內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊皺襞往下?lián)?，即可觀察到囊腫的開口（見圖1），確定囊腫的開口后，從后內(nèi)側(cè)入路用刨削器清除關(guān)節(jié)囊皺襞擴(kuò)大開口，可見囊腔內(nèi)的纖維膜，結(jié)節(jié)或間隔組織（見圖2），連同囊壁一起予以刨削，完成囊腫切除。術(shù)后1周內(nèi)扶柺部分負(fù)重，1周后可完全負(fù)重。

圖1 腘窩囊腫的開口

圖2 囊腔內(nèi)的間隔組織

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)Rauschning 和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［9］（見表1），記錄患者術(shù)前、術(shù)后最后一次隨訪時(shí)的分級(jí)。記錄術(shù)后并發(fā)癥。

表1 Rauschning 和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，術(shù)前、后的腘窩囊腫分級(jí)比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者都有不同的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，關(guān)節(jié)退行性變者34例，半月板撕裂者38例，其中內(nèi)側(cè)半月板撕裂33例，外側(cè)半月板撕裂1例，髕骨骨軟化5例，游離體1例。所有患者均未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷，隨訪時(shí)無臨床復(fù)發(fā)病例。

術(shù)后隨訪11～25個(gè)月，平均（15.4±3.0）個(gè)月，術(shù)前和術(shù)后最后一次的Rauschning 和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)見表2，術(shù)后癥狀平均提高2級(jí)，每個(gè)患者至少1級(jí)，術(shù)前和術(shù)后比較有顯著性差異（P=0.000）。

表2 術(shù)前、術(shù)后的Rauschning 和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)總結(jié)（n）

3 討論

腘窩囊腫手術(shù)治療有開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。成人腘窩囊腫不是一個(gè)獨(dú)立性病變，因此開放手術(shù)對(duì)大多數(shù)患者不是完美的解決方案。Cho［10］認(rèn)為找到關(guān)節(jié)腔與囊腫的連接部或開口是完整切除囊腫的關(guān)鍵步驟。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不僅通過關(guān)節(jié)鏡下減壓切除囊腫，同時(shí)能處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變，這一點(diǎn)是開放手術(shù)所不能達(dá)到的。

解剖學(xué)研究顯示，腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔之間相通［3，10］，通常是關(guān)節(jié)腔和半膜肌滑囊相通。半膜肌滑囊和關(guān)節(jié)腔間有隔膜結(jié)構(gòu)，隨著隔膜逐漸地變薄變脆，最終兩者互相連通。因此，消除膝關(guān)節(jié)積液從關(guān)節(jié)腔至囊腫的單向流動(dòng)是治療腘窩囊腫的目標(biāo)。一些專家試圖通過縫合關(guān)閉瓣膜開口來達(dá)到治療腘窩囊腫的目的［8］，但術(shù)后不能耐受膝關(guān)節(jié)正常屈伸活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)液壓，而且無必要關(guān)閉囊腫和膝關(guān)節(jié)之間的開口，因?yàn)樵跓o任何腘窩囊腫表現(xiàn)的正常成年人，有50%兩者之間是互通的［11］，因此，重建囊腫和膝關(guān)節(jié)的雙向流動(dòng)非常重要。內(nèi)引流術(shù)即是通過擴(kuò)大囊腫開口，使單向流動(dòng)變成雙向流動(dòng)。

內(nèi)引流術(shù)手術(shù)過程中主要的風(fēng)險(xiǎn)是腘窩神經(jīng)血管束的損傷，腘窩神經(jīng)血管束通常位于囊腫的外側(cè)，術(shù)中應(yīng)保持操作器械一直處于視野內(nèi)并不要超過膝關(guān)節(jié)的中線，只要保持器械在中線內(nèi)側(cè)，神經(jīng)血管束即是安全的。但術(shù)前仔細(xì)閱讀MRI中囊腫和神經(jīng)血管束的位置關(guān)系也很重要。刨削器在后內(nèi)側(cè)腔內(nèi)刨削時(shí)吸力要小，以免將視野外的組織吸入。另外，在建立后內(nèi)側(cè)入路時(shí)，表淺的隱靜脈和隱神經(jīng)也有受傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此在做皮膚切口時(shí)僅限于切皮，然后鈍性分離進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。另外一種避免醫(yī)源性損傷的方法是調(diào)低手術(shù)室的光線，在關(guān)節(jié)鏡光源的照射下有時(shí)可以顯示出隱靜脈，而且隱神經(jīng)通常緊靠隱靜脈，所以建立通路時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離隱靜脈。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫，同時(shí)矯正瓣膜的單向通道和處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變安全有效。值得推廣。