金 紅，曹瑩瑩*，葉 燕，李 莉，徐 萍，張敏彥，施婷婷

（上海市同仁醫(yī)院，上海 200336）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折，發(fā)病率高、致殘率大，嚴(yán)重危害患者的生命健康甚至導(dǎo)致死亡，而死亡原因不是骨折本身，而是骨折后長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。因此，現(xiàn)在手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折已廣為接受。但股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)不同于關(guān)節(jié)置換，術(shù)后不能早期下地，仍需臥床治療3個月左右。臥床期間的護(hù)理至關(guān)重要，若護(hù)理不當(dāng)，許多病人會發(fā)生肺部感染、尿路感染、褥瘡、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥，部分發(fā)生骨折復(fù)位丟失，內(nèi)固定松動等。因而，股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后臥床期間的護(hù)理與術(shù)后療效關(guān)系密切，延續(xù)性護(hù)理有重要意義。本組109例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后得到了出院后至術(shù)后6個月的延續(xù)護(hù)理，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

偶遇抽樣法選取2013年10月～2016年9月本院手術(shù)內(nèi)固定治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病例218例為研究對象，其中男87例，女131例；年齡70～93歲，平均85.3±9.6歲；左髖128例，右髖90例；所有病例在入院后3～14天接受了股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組患者入院后常規(guī)入院宣教，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)住院期間的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)；術(shù)后1周測量髕上10cm大腿周徑，填寫生活自理能力評分（Activity of Daily Scale， Barthel – ADL)[1]；出院時告知患者和家人在飲食、家庭護(hù)理和康復(fù)方面的注意事項；分別于出院后1周，以后每2周一次電話回訪，根據(jù)病人的回復(fù)情況并予以指導(dǎo)。術(shù)后6月由責(zé)任護(hù)士上門護(hù)理，檢查并發(fā)癥的發(fā)生情況，測量雙側(cè)大腿髕上10cm的大腿周徑，填寫生活自理能力評分。

1.2.2 觀察組

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上實施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，時間近6個月。首先建立電子檔案：患者入院時即由責(zé)任護(hù)士與患者和家屬溝通，告知病人出院后將予延續(xù)性護(hù)理，取得患者和家屬的理解和支持后建立患者的個人檔案，內(nèi)容包括病人在院時的治療情況、家庭信息和詳細(xì)的聯(lián)系方式等。

其次，延續(xù)性護(hù)理管理：患者出院后每周進(jìn)行電話隨訪，詢問患者飲食、護(hù)理、和肢體康復(fù)情況，并對家人進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)；出院后每2周一次由責(zé)任護(hù)士上門隨訪，檢查患者恢復(fù)情況、并發(fā)癥情況，現(xiàn)場檢查督促病人雙下肢股四頭肌等長訓(xùn)練和足踝的主動活動，測量雙側(cè)髕上10cm大腿周徑并根據(jù)測量情況予以個別指導(dǎo)，鼓勵患者和請家人督促進(jìn)行康復(fù)鍛煉；督促患者術(shù)后3月到醫(yī)院復(fù)診，檢查后由醫(yī)生決定能否下地行走。

再次，個性化、差異化延續(xù)性護(hù)理的實施。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折，本組病例都是70歲以上的老年患者，患者基礎(chǔ)疾病不一，有的患者有糖尿病、阿爾茨海默病等，都對患者的康復(fù)產(chǎn)生很大影響；其經(jīng)濟(jì)情況和家庭成員等情況的差異也要求差異化護(hù)理。需要根據(jù)掌握的資料對每個患者進(jìn)行個體化、差異化的延續(xù)護(hù)理，內(nèi)容包括患者的順應(yīng)性和服從性、基礎(chǔ)疾病的控制情況、家屬的配合情況、長時間臥床對患者和家人的心理影響以及能否下地走路的愿景等。

術(shù)后6月責(zé)任護(hù)士末次上門護(hù)理，檢查并發(fā)癥的發(fā)生情況，測量雙側(cè)大腿髕上10cm的大腿周徑，填寫生活自理能力評分。

1.3 評價指標(biāo)

（1）并發(fā)癥的發(fā)生情況；（2）康復(fù)護(hù)理的效果評定，參照術(shù)后1周和出院后6個月測量的大腿髕上10cm大腿周徑評定護(hù)理效果；（3）生活自理能力評分，使用Barthel指數(shù)評定（the Barthel Index of ADL）， Barthel指數(shù)記分為0～100分。>60分為良，有輕度功能障礙； 60～41分為中，有中度功能障礙； ≤40分為差，有重度功能障礙[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.05表示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者并發(fā)癥的比較

出院時兩組病人都沒有并發(fā)癥，出院后6月隨訪，兩組病例都有并發(fā)癥發(fā)生，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況（n）

2.2 康復(fù)護(hù)理效果的比較 將兩組病例術(shù)后1周和出院后6個月測量大腿周徑進(jìn)行比較分析，判定患肢股四頭肌萎縮情況，兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1周和術(shù)后6個月健肢與患肢大腿周徑測量差（±s， cm）

表2 兩組患者術(shù)后1周和術(shù)后6個月健肢與患肢大腿周徑測量差（±s， cm）

組別 例數(shù) 術(shù)后1周大腿周徑差 術(shù)后6個月大腿周徑差觀察組 109 -3.6±1.3 2.1±1.4對照組 109 -3.7±1.0 3.2±1.2 t值 0.33 2.26 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者生活質(zhì)量的比較 出院后6個月，兩組病例生活質(zhì)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較（±s， 分）

表3 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較（±s， 分）

組別 例數(shù) 術(shù)后1周 術(shù)后6個月觀察組 109 21.3±13.9 49.5±10.2對照組 109 22.5±13.6 41.2±10.6 t值 0.38 3.39 P值 0.72 ＜0.05

3 討 論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后延續(xù)性護(hù)理的必要性

股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定術(shù)后不能像股骨頸骨折病人關(guān)節(jié)置換術(shù)后那樣早期下地活動，他們術(shù)后需臥床患髖制動3個月左右?；颊唛L期臥床增加了深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[3]，股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后的長期臥床還可能出現(xiàn)內(nèi)固定松動、骨折再移位。數(shù)月的長期臥床嚴(yán)重?fù)p害病人的身體健康，摧毀病人的康復(fù)信念。由于病人家屬專業(yè)知識的缺乏和病人對康復(fù)效果信心的不足和動搖，對這類病人出院后的延續(xù)性護(hù)理就顯得尤為重要和迫切。病人住院時的責(zé)任護(hù)士電話指導(dǎo)和上門進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，能夠贏得病家的信任，提高病人對護(hù)理治療的順應(yīng)服從性，約束其不良行為，改善其預(yù)后效果，激發(fā)其主動康復(fù)的意愿和信心，充分挖掘其潛能，促進(jìn)他們積極參與并主動完成康復(fù)鍛煉[4-5]，達(dá)到預(yù)期的治療效果。

3.2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后延續(xù)性護(hù)理的效果分析

責(zé)任護(hù)士了解病人的基礎(chǔ)疾病情況，并通過與床位醫(yī)生的溝通能夠了解病人的術(shù)后狀況及康復(fù)注意點。因而，由責(zé)任護(hù)理護(hù)士負(fù)責(zé)病人的延續(xù)性護(hù)理能夠有的放矢，有針對性的提高病人的護(hù)理質(zhì)量和康復(fù)水平，兩組并發(fā)癥資料的統(tǒng)計對比差異有顯著性意義。肺部感染、尿路感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓是老年人長期臥床的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重危害病人健康甚至危及生命。延續(xù)性護(hù)理能夠減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，不但提高了病人的護(hù)理質(zhì)量，提高了生活質(zhì)量。觀察組和對照組的生活質(zhì)量評分的差異有顯著性意義，體現(xiàn)了延續(xù)性護(hù)理對別人康復(fù)更高層面的價值。

通過延續(xù)性護(hù)理的指導(dǎo)和督促，針對性較強(qiáng)地活動下肢關(guān)節(jié)，靜力鍛煉雙下肢肌力。股四頭肌肌肉的萎縮可反映下肢康復(fù)情況，對比雙側(cè)髕上10cm處大腿周徑的差異可比較出患肢的康復(fù)狀況。觀察組病例的大腿周徑差異明顯小于對照組，兩者對比的差異有顯著性意義表明延續(xù)性護(hù)理顯著促進(jìn)了患肢的康復(fù)。

3.3 股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后延續(xù)性護(hù)理的現(xiàn)實意義和可操作性探討

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在住院期間有醫(yī)護(hù)的健康宣教、關(guān)心，但出院后缺乏專業(yè)人員的督促和鼓勵，若陪同看護(hù)人員不能恰當(dāng)引導(dǎo)患者，患者常在出院后喪失康復(fù)的信心?；颊叱鲈汉罄^續(xù)予延續(xù)性護(hù)理可保持患者在醫(yī)院得到的健康宣教和康復(fù)信念的延續(xù)。健康的信念和健康的行為正相關(guān)[6]，患者的被動鼓勵和主動的自我激勵可以形成正反饋，有助患者的康復(fù)。

目前，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后延續(xù)性護(hù)理是由醫(yī)院無償為病人提供的，但需要病人和家屬的理解和支持。責(zé)任護(hù)士每周的電話指導(dǎo)和每2周到病人家中進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理起到示范和督導(dǎo)作用，但每日的護(hù)理仍需要家屬完成。故此，需動員患者家屬參與到延續(xù)護(hù)理干預(yù)中[7]，患者家屬的參與和支持至關(guān)重要，在家中護(hù)理時發(fā)現(xiàn)問題要及時聯(lián)系或及時就醫(yī)。

另外，參與實施股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后延續(xù)性護(hù)理的護(hù)士都是利用業(yè)余時間到病人家中進(jìn)行護(hù)理隨訪，占用了日常工作已很繁忙的護(hù)士的大量私人時間，長此以往可能影響日常工作。因而，依靠護(hù)士的個人付出，不能大量和長期開展這項工作，這需要管理層面的支持和參與?，F(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院和家庭病床的發(fā)展也為延續(xù)性護(hù)理的大規(guī)模實施提供了可能。