許容桂

（蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

交接班制度是一項(xiàng)重要的護(hù)理核心制度，與護(hù)理質(zhì)量患者安全息息相關(guān)。原護(hù)理交班報(bào)告是護(hù)士將病房新入、危重、手術(shù)、預(yù)手術(shù)患者病人的病情進(jìn)行交班，保證患者護(hù)理工作交接到位無遺漏，保證患者病情觀察、治療護(hù)理的連續(xù)性[1]。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入開展，要求護(hù)士能提供全程、全面的連續(xù)護(hù)理，而現(xiàn)狀普遍存在護(hù)理人力不足，為了將護(hù)士的時(shí)間還給病人，提高工作效率，減少不同能力護(hù)士實(shí)施護(hù)理效果的差距而帶來的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少文書轉(zhuǎn)抄、工作量登記與統(tǒng)計(jì)[2]。自2016年3月起，我科在結(jié)合傳統(tǒng)交班報(bào)告的基礎(chǔ)上進(jìn)行電子交班報(bào)告的功能設(shè)計(jì)與改良，使用效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 設(shè)計(jì)背景

隨著護(hù)士定期考核管理工作的逐漸規(guī)范，需每5年統(tǒng)計(jì)各層級(jí)護(hù)士在任期內(nèi)完成的護(hù)理服務(wù)量、護(hù)理危重病人搶救數(shù)及夜班數(shù)等；而優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的深入開展，要求責(zé)任護(hù)士能夠?yàn)榛颊咛峁┤?、全程、連續(xù)的整體責(zé)任制護(hù)理；2016年起運(yùn)用護(hù)理敏感指標(biāo)大數(shù)據(jù)管理改善臨床護(hù)理質(zhì)量，對(duì)護(hù)理管理提出了更高的要求，不僅按質(zhì)量完成工作，更需有效率、有數(shù)據(jù)支持的持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量，真正達(dá)到貼近患者，讓患者放心、滿意。在這樣的背景下，我科于2016年4月起推行改良式電子護(hù)理交班報(bào)告。

1.2 一般資料

我消化內(nèi)科核定床位54張，標(biāo)配護(hù)士14名。以2016年第一季度為對(duì)照組，2016年第三季度為觀察組，比較使用改良式電子護(hù)理交班報(bào)告前后，護(hù)理人員未變，排班及人力搭配未變，前后數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.3 方 法

1.3.1 電子護(hù)理交班報(bào)告格式，分為標(biāo)題、眉欄部分與正文表格部分，具體設(shè)計(jì)如下表1：

表1 XX科電子護(hù)理交班報(bào)告表

1.3.2 電子表格使用說明：

（1）“狀態(tài)”欄，紅筆標(biāo)注“新”“ ※”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”；

（2）“輸液泵”欄，三班交接余液量；

（3）“跌倒”“壓瘡”“導(dǎo)管”欄，記錄科內(nèi)預(yù)警和上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值。原則上為交班者記錄，下一班次補(bǔ)遺漏；

（4）從“床號(hào)”至“主要診斷”欄的信息，海泰電子病歷中導(dǎo)出的數(shù)據(jù)；

（5）“輸血”“危急值”欄，有內(nèi)容則記錄，交班繼續(xù)關(guān)注；

（6）“病情變化、特殊檢查”三欄，是白班、晚班、夜班的交班內(nèi)容。

（7）該電子交班報(bào)告由白班編輯、打印，主班檢查書寫和交班質(zhì)量，并復(fù)制表單數(shù)據(jù)保存到月工作量統(tǒng)計(jì)表中，具體保留數(shù)據(jù)如下表2：

表2 消化科月工作量統(tǒng)計(jì)表

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較護(hù)理交班報(bào)告在改良前后的記錄內(nèi)容完整性，護(hù)士掌握分管病人情況及患者對(duì)護(hù)士的滿意度，護(hù)士長追溯檢查護(hù)士對(duì)患者護(hù)理的連續(xù)性、風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注的執(zhí)行情況，統(tǒng)計(jì)護(hù)理工作量的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性等內(nèi)容。

2 結(jié) 果

改良后電子護(hù)理交班報(bào)告，記錄內(nèi)容更全面，涵蓋全部病人信息、護(hù)士值班和護(hù)理病人數(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)病人和重點(diǎn)環(huán)節(jié)交班，交接工作更易細(xì)致到位，有更嚴(yán)格的交接意識(shí)。交班數(shù)據(jù)采集準(zhǔn)確，攜帶查閱方便，用數(shù)據(jù)說話更客觀真實(shí)。護(hù)士了解病人情況更全面，患者信任護(hù)士，愿意問護(hù)士問題，密切了醫(yī)護(hù)患溝通，醫(yī)生和患者對(duì)護(hù)士工作更滿意。

3 討 論

3.1 改良式護(hù)理交班報(bào)告，更加規(guī)范護(hù)理文件書寫和資料的保存，提高護(hù)士書寫效率，交班規(guī)范全面，護(hù)士掌握轄區(qū)內(nèi)病人情況與處置更便捷，保障了護(hù)理連續(xù)性和質(zhì)量統(tǒng)一性[3]。

3.2 改良式電子交班報(bào)告表單，內(nèi)容涵蓋病區(qū)全部病人，方便護(hù)士掌握重點(diǎn)病人、特殊病情變化與治療護(hù)理，做到重點(diǎn)突出可追蹤，信息準(zhǔn)確可核查。

3.3 運(yùn)用Excel表格可收集分析數(shù)據(jù)。通過《月工作量統(tǒng)計(jì)表》，統(tǒng)計(jì)護(hù)士值班數(shù)，分管病人數(shù)和危重病人數(shù)等。通過《電子護(hù)理交班報(bào)告》，可追溯每班次、各時(shí)段的護(hù)理質(zhì)量和數(shù)量，還利于收集護(hù)理工作量，動(dòng)態(tài)調(diào)整人力與工作安排有依據(jù)[4]。