文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 費 菲 趙 海

“我國醫(yī)改進行多年，為何越改越感覺不開心？這是因為我們沒抓住最核心的問題。”北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長、中國老年保健協(xié)會會長劉遠立教授如是說。我國正在邁向法制化進程當(dāng)中，其中最重要的工作是要在各行各業(yè)建立健全社會契約。即是說，破壞的契約要重新建立，已有的契約要加強。習(xí)近平總書記反復(fù)強調(diào)，任何公民、社會組織和國家機關(guān)都要以憲法和法律為行為準(zhǔn)則，依照憲法和法律行使權(quán)利或權(quán)力、履行義務(wù)或職責(zé)。推進法治必須尊重契約精神，因為契約是法律的基礎(chǔ)，沒有契約就沒有法律。很多的社會亂象（包括醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的亂象），都與缺乏契約精神緊密相關(guān)。因此，下一階段深化醫(yī)改的核心是建立健全明確合理的社會契約。

探討中國醫(yī)改那些事

□劉遠立：深化醫(yī)改的核心是建立健全社會契約

劉遠立教授首先通過梳理醫(yī)療衛(wèi)生改革的脈絡(luò)，分析了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的主要特點，再針對這些特點探討社會契約該如何建立。他說，衛(wèi)生體系由四個功能子系統(tǒng)組成。這四個子系統(tǒng)的互動及其所創(chuàng)造于其中的自然、經(jīng)濟、社會、政治環(huán)境決定了衛(wèi)生系統(tǒng)的績效。這四個子系統(tǒng)就是資源供應(yīng)系統(tǒng)（人力和物質(zhì)資源）、服務(wù)提供系統(tǒng)（醫(yī)務(wù)人員）、籌資支付系統(tǒng)（醫(yī)保）和政策監(jiān)管系統(tǒng)。衛(wèi)生體系運行效率的高低，與這四個子系統(tǒng)之間的互動有關(guān)，當(dāng)子系統(tǒng)之間是相互支持，其體系績效就優(yōu)；當(dāng)子系統(tǒng)之間互相扯皮打架，不和諧，缺乏契約精神，就會亂象叢生。

如何衡量醫(yī)療衛(wèi)生體系的優(yōu)劣？主要通過兩個方面，一個是產(chǎn)出，一個是結(jié)果。從結(jié)果性指標(biāo)來看有三個維度。一是人群的健康改善情況。比如關(guān)注介入手術(shù)完成后預(yù)后如何？這就是結(jié)果論英雄。二是可負擔(dān)性。它取決于個人與社會的經(jīng)濟水平、衛(wèi)生服務(wù)價格和健康保障程度?？韶摀?dān)性主要取決于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實際價格和期望價格。當(dāng)老百姓對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)期望的價格較低，稍微提高一些價格就感覺收費高、看病貴。因此，要讓老百姓感覺看病不貴，除了提高醫(yī)療保障、提高收入，很重要的一點就是要提高患者的期望價格。從房地產(chǎn)和汽車的價格來說，我國是世界上最貴國家之一，老百姓卻能接受，這是因為他們的期望價格高；醫(yī)務(wù)服務(wù)長期以來被看成福利產(chǎn)品，老百姓的期望價格低，其實醫(yī)療服務(wù)也是有較高的成本和價值的。這是我們正確認識看病貴的重要因素。三是滿意度及其影響因素：期望包括質(zhì)量（準(zhǔn)確診斷，有效處置）、過程（便捷度、態(tài)度和舒適）、成本（價格、時間成本）。同樣我們把公眾滿意度看成實際體驗、期望值兩個重要指標(biāo)的函數(shù)，如果老百姓的期望值高得不現(xiàn)實，而我們又不善于管理老百姓的期望值，他們可能就永遠不會滿意。所以評價績效指標(biāo)時，我們要了解有哪些影響績效指標(biāo)的關(guān)鍵因素。

影響醫(yī)療衛(wèi)生體系績效有三個關(guān)鍵要素，一是能力。沒有金剛鉆，就攬不了瓷器活。然而能力是必要條件而不是充分條件。很多有能力的人沒能發(fā)揮其作用是由于缺乏動力。因此動力和壓力是另外兩個關(guān)鍵要素。醫(yī)療衛(wèi)生改革就是要從能力、動力和壓力三個方面來進行醫(yī)療衛(wèi)生體系的重塑，而且這種重塑是個循環(huán)往復(fù)的過程。因此，衛(wèi)生體系改革的系統(tǒng)工程思路，就是明確系統(tǒng)的目標(biāo)及其影響因素，將“三力建設(shè)”貫穿于每個子系統(tǒng)；而將“三力建設(shè)”貫穿于各子系統(tǒng)之間的互動環(huán)節(jié)，需要客觀科學(xué)的評價，改革與評價工作需要同步。

醫(yī)療行業(yè)的社會契約

我們再來認識一下醫(yī)改的兩個規(guī)律：一是階段性規(guī)律，每個階段都需要解決本階段的重點問題。第二個規(guī)律是舊問題的成功解決常常會帶來下個階段的新問題。

我國40年醫(yī)改分為三個階段。第一階段：缺醫(yī)少藥，資金缺乏，提供政策，放開搞活。醫(yī)療行業(yè)在很短的時間內(nèi)鳥槍換炮，進步飛速；但卻帶來第二階段的問題，醫(yī)療費用快速上漲，醫(yī)療保障沒跟上，使公眾看病負擔(dān)加重，因此又要通過全力建立健全醫(yī)保制度，實現(xiàn)全民醫(yī)保，來解決因病致貧的問題。1998年，“兩江試點”旨在探討城市醫(yī)保制度。2002年，農(nóng)村衛(wèi)生大會召開，決定實施“新農(nóng)合”醫(yī)保政策。2001年至2003年實行城市醫(yī)療救助制度試點。2003年“抗擊非典”開啟中國公共衛(wèi)生新時代；但衛(wèi)生費用快速上漲又帶來新的問題——給醫(yī)保帶來很大壓力，因此醫(yī)改邁向了第三個階段——價值醫(yī)療。通過一系列的改革，價值醫(yī)療總體可通過三個途徑實現(xiàn)。一個途徑是控費——效果不變，降低成本，這條途徑并不現(xiàn)實，是粗放型改革；第二個途徑是增效—— 成本不變，改善效果，也是不現(xiàn)實的；而第三個途徑則是創(chuàng)新——效果成本增加，性價比提高，比較有現(xiàn)實意義。價值醫(yī)療時代將帶來一系列的改革——基層醫(yī)療領(lǐng)域改革、公立醫(yī)院領(lǐng)域改革、醫(yī)改保障領(lǐng)域改革、藥品供應(yīng)領(lǐng)域改革、綜合監(jiān)管領(lǐng)域改革。在藥品供應(yīng)領(lǐng)域進行的改革主要是規(guī)范審評制度、建立健全集中采購制度、規(guī)范藥品流通環(huán)節(jié)與營銷環(huán)境。

10年新醫(yī)改的效果如何？目前基本的觀點是醫(yī)改是手段，不是目的本身；醫(yī)改的目標(biāo)是改善醫(yī)療衛(wèi)生體系的績效，因此評價醫(yī)改成功與否的基本邏輯框架是測量改革前后核心績效指標(biāo)的變化。醫(yī)改的目標(biāo)實現(xiàn)了嗎？要回答這個問題，必須從以下幾個方面看——事業(yè)有發(fā)展，人民得實惠，醫(yī)師受鼓舞。全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在參與調(diào)查的20余萬人的問卷當(dāng)中，群眾對醫(yī)療服務(wù)的滿意度達到85%以上，而受訪醫(yī)師的滿意度還有待提升。

劉遠立教授認為，有效推進醫(yī)改要朝三個方向發(fā)展，最重要的是遵循“四項基本原則”——符合科學(xué)發(fā)展規(guī)律、符合國家改革方向、符合社會經(jīng)濟國情、符合醫(yī)療行業(yè)特點。醫(yī)療行業(yè)有六大特點，第一個特點是社會責(zé)任重。醫(yī)療行業(yè)是世界上社會責(zé)任感最重的行業(yè)，生命攸關(guān)，不能馬虎，是捍衛(wèi)生命的斗士；由于是供方主導(dǎo)，醫(yī)患之間的信息不對稱，不能欺詐；需方有難，不能拒絕（無歧視，不拖延）。

第二個特點是醫(yī)療行業(yè)是最復(fù)雜的組織。醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)內(nèi)容包括專業(yè)服務(wù)（診斷、治療和康復(fù)）、酒店服務(wù)（清潔度、配餐要求更高）、社會服務(wù)（關(guān)懷、安慰）、科研教學(xué)（重要的公共產(chǎn)品）。第三大特點是成才周期長。醫(yī)療人才培養(yǎng)具有特殊性，挑選人才需謹慎（堪比飛行員）、基礎(chǔ)要打牢（堪比師范學(xué)院）、經(jīng)驗靠積累（成才周期往往達到20年）。

第四大特點是工作負荷大。醫(yī)療行業(yè)的工作負荷超強，醫(yī)師體力腦力雙重付出，缺乏休息、疲憊不堪，生物鐘常常被破壞。第五大特點是醫(yī)療行業(yè)具有較大的職業(yè)風(fēng)險，比如，患感染性疾病的概率大；發(fā)生醫(yī)療差錯的概率大，堪稱最危險的職業(yè)。來自JT James的一項美國的研究表明，2010年美國住院總?cè)藬?shù)為3510萬，當(dāng)年美國醫(yī)療差錯致死致死人數(shù)為20萬～40萬（比率約為0.55%～1.10%）[Journal of Patient Safety, 2013, 9 （3） :122]。再有就是來自脆弱人群的傷害概率較大。有的醫(yī)師認為我國的患者格外不講理，其實放眼世界，暴力傷醫(yī)的事件也經(jīng)常發(fā)生，其他國家的醫(yī)師也會面對與各類脆弱群體的矛盾。第六大特點是知識更新非常快。調(diào)查顯示，我國醫(yī)師每天在網(wǎng)上學(xué)習(xí)的高峰時間是晚上10點，滿負荷的工作之余還要不斷充電學(xué)習(xí)。

由于醫(yī)療行業(yè)具有這些特點，必須在此基礎(chǔ)上制定社會契約。正因為社會責(zé)任重，信息不對稱，古代各種醫(yī)學(xué)著作中就出現(xiàn)了行業(yè)要求的特殊道德標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)表述。孫思邈的《大醫(yī)精誠》論述了有關(guān)醫(yī)德的兩個問題，第一是精，亦即要求醫(yī)者要有精湛的醫(yī)術(shù)，認為醫(yī)道是“至精至微之事”，習(xí)醫(yī)之人必須“博極醫(yī)源，精勤不倦”。第二是誠，亦即要求醫(yī)者要有高尚的品德修養(yǎng)，以“見彼苦惱，若已有之”感同身受的心，策發(fā)“大慈惻隱之心”，進而發(fā)愿立誓“普救含靈之苦”，且不得“自逞俊快，邀射名譽”、“恃己所長，經(jīng)略財物”。古希臘希波克拉底誓言提出“我之唯一目的，為病家謀幸福，并檢點吾身，不作各種害人及惡劣行為。”南丁格爾誓言中有“終身純潔，忠貞職守。勿為有損之事，勿取服或故用有害之藥。盡力提高護理之標(biāo)準(zhǔn)，慎守患者家務(wù)及秘密。竭誠協(xié)助醫(yī)生之診治，務(wù)謀病者之福利”等表述。美國E.D.彼萊格里諾《為了患者利益》里提出，將患者的利益置于我專業(yè)實踐的中心，并在情況需要時置于我的自我利益上；承認我的能力的局限，只要我的患者病情需要，我應(yīng)向各種衛(wèi)生專業(yè)的同事求助；尊重其他衛(wèi)生專業(yè)同事的價值和信念，并承認他們作為個人的道德責(zé)任；用同等的關(guān)切和獻身精神關(guān)懷所有需要我?guī)椭娜?，不管他們有沒有能力付酬；主要為了我的患者的最佳利益，而不是主要為了推行社會的、政治的或財政的政策或我個人的利益而行動；尊重我的患者參與影響他們決策的道德權(quán)利。幫助我的患者作出與他們的價值和信念一致的選擇，不強迫，不欺騙，不口是心非；對我聽到、知道和看到的保守秘密；即使我不能治愈患者，也總要幫助他們。2011年6月頒布的《中國醫(yī)師宣言》也強調(diào)“患者至上，真誠守信，實事求是，敢于擔(dān)當(dāng)救治風(fēng)險。嚴格遵循臨床診療規(guī)范，審慎行醫(yī)，避免疏忽和草率。”

劉遠立教授指出，所有這些都表明整個社會對醫(yī)師行業(yè)的特殊期待——專業(yè)素養(yǎng)與職業(yè)精神（professionalism），可概括為“4項基本原則”：第一，掌握特殊的知識技能并持續(xù)改進；第二，建立有效的行業(yè)自治并不斷完善；第三，保護合理的患者利益并始終不渝；第四，推動公益的社會規(guī)范并身體力行。很多國家的全民醫(yī)療保險制度的建立，都是與醫(yī)師和醫(yī)師協(xié)會的倡導(dǎo)和推動分不開的。

目前我國倡導(dǎo)的普及健康文化的踐行者和榜樣應(yīng)該是每一位醫(yī)務(wù)工作者。因此醫(yī)療行業(yè)的社會契約當(dāng)中，甲方是醫(yī)療行業(yè)，應(yīng)該承諾踐行“4項基本原則”；乙方是社會，應(yīng)該承諾給予甲方從業(yè)人員“3項待遇”：穩(wěn)定而較高的收入、充分的行業(yè)自主權(quán)以及崇高的信任尊重。為什么強調(diào)是社會契約？因為這一契約并不體現(xiàn)在文字上，而是體現(xiàn)在心中和行動上，且這種社會契約是現(xiàn)實中確實存在的。我們可以看到，世界上凡是醫(yī)患關(guān)系較好的、醫(yī)師職業(yè)認同感強、醫(yī)療衛(wèi)生體系運轉(zhuǎn)良好的國家，一定是存在非常明確的社會契約的。即是說，對于甲方踐行了“4項基本原則”的，乙方（社會）應(yīng)承諾并兌現(xiàn)給予甲方“3項待遇”。如若乙方不能履約，也就很難要求甲方同樣履約。未來的醫(yī)改或在醫(yī)療行業(yè)法治建設(shè)的有效推進，都必須以重塑社會契約為根本要求。

目前我國的履約情況如何？可以說并不理想。2015年12月21日，四部委發(fā)布了《關(guān)于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價指導(dǎo)意見》，指出要充分發(fā)揮專業(yè)機構(gòu)、行業(yè)學(xué)會等第三方機構(gòu)在績效評價中的作用，特別是首選委托第三方進行滿意度評價，重點評價公眾滿意度和公立醫(yī)院員工滿意度。改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃第三方評估工作由國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局委托，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院（中央專家組）承辦，各省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處（領(lǐng)導(dǎo)小組）支持，省級專家組（評估調(diào)查組）具體實施。2016年1月8日，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局啟動了《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》（簡稱《行動計劃》）效果第三方評估工作，在全國范圍內(nèi)抽取136家醫(yī)院為樣本開展調(diào)查。同年1月18日，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院召開第三方評估工作全國專家研討會，至2018年已連續(xù)三年開展改這項第三方評估工作。86.84的住院患者和77.61%的門診患者認為近兩年醫(yī)患關(guān)系正在好轉(zhuǎn)。

實時在線評估數(shù)據(jù)顯示，我國三級醫(yī)院門診和住院患者對醫(yī)院的滿意度總體評分較高，保持在85%和95%以上。而兩輪評估中影響醫(yī)師滿意度前三位因素結(jié)果顯示，醫(yī)師對薪酬待遇的滿意度分別為36%和46%；執(zhí)業(yè)環(huán)境安全的滿意度為29%和26%；對社會信任與尊重的滿意度為24%和16%。醫(yī)務(wù)人員對執(zhí)業(yè)環(huán)境、身心健康、工作負擔(dān)、職業(yè)認同等方面嚴重不滿意；僅有13%的醫(yī)師明確表示，想讓自己的孩子再學(xué)醫(yī)。這就充分證明醫(yī)療行業(yè)的社會契約并沒有建立，下一階段的醫(yī)改重點應(yīng)該是重塑社會契約，改善醫(yī)護人員待遇。第三方評估報告的主要結(jié)論與建議如下：醫(yī)護人員負荷過重、睡眠不足、缺乏健身、身心健康不佳的狀況令人擔(dān)憂。更為嚴重的是，醫(yī)護人員職業(yè)認同感低下，大部分醫(yī)護人員表示不愿意讓自己的子女從事醫(yī)務(wù)工作。盡管氣不順，有怨言，但廣大醫(yī)護人員仍然恪盡職守，在工作超負荷的情況下還積極參與到改善醫(yī)療服務(wù)的行動中，并愿意為深化醫(yī)改建言獻策，說明他們的希望尚在。因此，如何從體制機制上切實做到善待醫(yī)護人員，應(yīng)該成為下一輪深化醫(yī)改一系列措施的重中之重。

2016年全國衛(wèi)生健康大會召開之際，第三方評估報告得到了黨中央國務(wù)院的高度重視。2017年11月3日,國務(wù)院通過了衛(wèi)計委關(guān)于“設(shè)立中國醫(yī)師節(jié)”的申請，于11月20日發(fā)布批復(fù)文件，同意自2018年起將每年8月19日設(shè)為“中國醫(yī)師節(jié)”。2018年8月17日，習(xí)近平總書記對首個“中國醫(yī)師節(jié)”作出重要指示，各級黨委、政府和全社會都要關(guān)心愛護醫(yī)務(wù)人員，形成尊醫(yī)重衛(wèi)的良好氛圍。國務(wù)院副總理孫春蘭指出，各地區(qū)、各有關(guān)部門要認真落實黨中央、國務(wù)院決策部署，讓醫(yī)務(wù)人員的勞動得到尊重、價值得到體現(xiàn)。劉遠立教授最后強調(diào):“未來的挑戰(zhàn)還很多，但挑戰(zhàn)背后就是機遇，辦法總比問題多?！?/p>