沈 虹 史文龍 韓眾圓 李筱賀 蔡永強(qiáng) 王建忠▲

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010030；2.寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市永康中心衛(wèi)生院，寧夏中衛(wèi) 755000；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，內(nèi)蒙古呼和浩特 010110

上肢肘窩淺靜脈在臨床護(hù)理操作中是靜脈穿刺推注藥物和抽血的常用部位，也是靜脈穿刺進(jìn)行PICC（經(jīng)外周中心靜脈置管）的備選部位。PICC的應(yīng)用為腫瘤化療、刺激性藥物輸注、靜脈營(yíng)養(yǎng)治療和長(zhǎng)期靜脈輸液患者提供了一條無(wú)痛性輸液管道[1]；同時(shí)也降低了護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度。但PICC并發(fā)癥制約了管道留置時(shí)間和影響使用安全性[2-3]。在PICC置管前進(jìn)行合理的評(píng)估，可以避免不適宜的置管，并根據(jù)具體情況指導(dǎo)置管后維護(hù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)PICC的留置時(shí)間[4]。肘窩淺靜脈作為PICC的置入通道，了解其走向的解剖位置關(guān)系將有助于臨床操作，避免導(dǎo)管重置，提高一次性置管的成功率，降低靜脈炎的發(fā)生，延長(zhǎng)留置時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。而肘窩淺靜脈的連接及注入部位變異很多。這就要求我們認(rèn)識(shí)上肢淺靜脈，更合理的利用其靜脈通道，避免導(dǎo)管重置及機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生[5]。以前國(guó)內(nèi)外學(xué)者做過(guò)此類研究，但對(duì)蒙古族的相關(guān)研究很少，此調(diào)查研究可以收集補(bǔ)充蒙古族個(gè)體間肘窩淺靜脈的變異分型數(shù)據(jù)，為臨床護(hù)理操作提供有益參考。

表1 肘正中靜脈的分型（n=506）

表2 前臂正中靜脈的注入部位（n=506）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我校蒙醫(yī)藥學(xué)院蒙醫(yī)專業(yè)、蒙藥專業(yè)和蒙醫(yī)護(hù)理專業(yè)的蒙古族大學(xué)生253例（共506側(cè)），年齡19～21歲，平均（19.77±0.59）歲，男176例，女77例，上肢外觀形態(tài)正常且無(wú)手術(shù)史及瘢痕。

1.2 方法

在雙側(cè)上肢上臂扎止血帶，讓頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈和前臂正中靜脈清楚顯現(xiàn)，觀察肘窩淺靜脈并統(tǒng)計(jì)變異分型。

1.3 測(cè)量指標(biāo)

1.3.1 肘正中靜脈的變異可以分為以下八型[6-12]Ⅰ型，頭靜脈在肘窩借一條肘正中靜脈與貴要靜脈相連；Ⅱ型，前臂頭靜脈在肘窩注入貴要靜脈而不與上臂頭靜脈相交通；Ⅲ型，肘正中靜脈位于肘窩下方；Ⅳ型，頭靜脈和貴要靜脈之間在肘窩無(wú)靜脈相連；Ⅴ型，頭靜脈和貴要靜脈之間借“Y”字型的前臂正中靜脈、頭正中靜脈和貴要正中靜脈相連，或呈“M”形，借頭正中靜脈與貴要正中靜脈相連；Ⅵ型，前臂頭靜脈的主干向貴要靜脈引流而以細(xì)支與上臂頭靜脈相連；Ⅶ型，前臂頭靜脈在肘窩注入貴要靜脈并且無(wú)上臂頭靜脈；Ⅷ型，靜脈與貴要靜脈間在肘窩借兩條肘正中靜脈相連（見(jiàn)圖1）。

圖1 肘窩淺靜脈的變異分型

1.3.2 前臂正中靜脈注入部位分八種[9，11]A型，前臂正中靜脈注入頭靜脈；B型，前臂正中靜脈注入貴要靜脈；C型，前臂正中靜脈注入肘正中靜脈；AB型，前臂正中靜脈分別注入頭靜脈和貴要靜脈；AC型，前臂正中靜脈分別注入頭靜脈和肘正中靜脈；BC型，前臂正中靜脈分別注入貴要靜脈和肘正中靜脈；D型，前臂正中靜脈注入貴要正中靜脈或頭正中靜脈或同時(shí)尚注入其他靜脈；E型，無(wú)前臂正中靜脈。見(jiàn)圖2。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)前臂正中靜脈的支數(shù)[7，9-10，12，14-15]

1.3.4 統(tǒng)計(jì)前臂正中靜脈的出現(xiàn)率

表3 前臂正中靜脈的支數(shù)及出現(xiàn)率（n=506）

圖2 前臂正中靜脈注入部位分型

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Excel 2007和SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。性別與側(cè)別間各型構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肘正中靜脈的變異分型

組間各型構(gòu)成比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），數(shù)據(jù)合并計(jì)算分析。Ⅰ型，18例（3.56%）；Ⅱ 型，40例（7.91%）；Ⅲ 型，66例（13.04%）；Ⅳ型，119例（23.52）；Ⅴ型，191例（37.74%）；Ⅵ型，27例（5.34%）；Ⅶ型，35例（6.92%）；Ⅷ型，10例（1.98%）。見(jiàn)表1。

2.2 前臂正中靜脈的注入部位類型

組間各型構(gòu)成比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），數(shù)據(jù)合并計(jì)算分析。A型，25例（4.94%）；B型，155例（30.63%）；C型，59例（11.66%）；AB型，30例（5.93%）；AC型，5例（0.99%）；BC型，41例（8.10%）；D 型，191 例（37.75%）；E 型，0 例（0）。見(jiàn)表2。

2.3 前臂正中靜脈的支數(shù)及出現(xiàn)率

組間各型構(gòu)成比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），數(shù)據(jù)合并計(jì)算分析。缺失型，0例（0.00%）；1支型，273例（53.95%）；2支型，157例（31.03%）；3支型，51例（10.08）；4支型，20例（3.95%）；5支型，5例（0.99%）。見(jiàn)表3。

2.4 副頭靜脈的出現(xiàn)率

副頭靜脈的出現(xiàn)139例，出現(xiàn)率27.47%。

3 討論

上肢肘窩淺靜脈主要包括頭靜脈（cephalic vein，CV）、貴要靜脈（basilic vein，BV）和連于兩者之間的肘正中靜脈（median cubital vein，MCV），此處尚有前臂正中靜脈（median antebrachial vein，MAV）注入它們。肘窩淺靜脈的走形、連接和注入部位變異很多。為了調(diào)查個(gè)體的變異和民族、人種間的差異為臨床上提供參考數(shù)據(jù)，之前國(guó)內(nèi)外學(xué)者有一些研究。研究方法有兩種，一種是尸體解剖，一種是活體觀察。尸體解剖后觀察雖然清楚、直觀和準(zhǔn)確但由于民族風(fēng)俗無(wú)法獲得蒙古族尸體資源，因此本研究選擇活體觀察?；铙w觀察雖然操作簡(jiǎn)便，但往往由于一些肥胖的男性和女性的皮下脂肪過(guò)厚可能不顯現(xiàn)或顯現(xiàn)不清楚，所以收集女性資料略少。

肘窩淺靜脈得連接形式分為八型。我們共觀察253人，共506例。肘窩淺靜脈的吻合形式以第V型最多共191例（占37.74%），比研究[6-11]的觀察結(jié)果要高，和研究[12-13]中觀察結(jié)果差不多，比畢新奇等[14]統(tǒng)計(jì)的維吾爾族的觀察結(jié)果低；第IV型次之共119例（占23.52%），比其他研究[6-7,9-12]的觀察結(jié)果要高，比研究[13-14]統(tǒng)計(jì)的維吾爾族的觀察結(jié)果低；以下依次為第Ⅲ型66例（占13.04%），第Ⅱ型40例（占7.91%），第Ⅶ型35例（占6.92%），第Ⅵ型27例（占5.34%），第Ⅰ型18例（占3.56%），第Ⅷ型最少僅10例（占1.98%）。第Ⅲ型和研究[9，11]觀察結(jié)果差不多，比趙和平等[7]的觀察結(jié)果要高。研究[6-13]中觀察結(jié)果都是第Ⅰ型最多。本研究對(duì)蒙古族的觀察結(jié)果和畢新奇等[14]對(duì)維族的觀察結(jié)果都是第Ⅴ型最多，其次是第Ⅳ型。本研究中男生和女生進(jìn)行比較，都是第Ⅴ型出現(xiàn)率最高，第Ⅳ型次之，第Ⅷ型出現(xiàn)率最低。就左右側(cè)而言，男生第Ⅳ、Ⅴ型出現(xiàn)率左側(cè)高于右側(cè)，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ型的出現(xiàn)率右側(cè)高于左側(cè)，第Ⅲ、Ⅷ型左右兩側(cè)出現(xiàn)率一樣；女生第Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ型出現(xiàn)率左側(cè)高于右側(cè)，第Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ型出現(xiàn)率右側(cè)比左側(cè)高，第Ⅷ型左右兩側(cè)出現(xiàn)率一樣。出現(xiàn)這樣地結(jié)果，可能與地域、民族都有關(guān)系。

前臂正中靜脈在臨床血液透析上是高位動(dòng)靜脈瘺備選血管之一[15-16]，其在注入部位方面，D型191例（37.75%）出現(xiàn)最多，比研究[9，11]中觀察結(jié)果高；其次是B型155例（30.63%），比研究[9,11]中的觀察結(jié)果高；以下依次是C型59例（11.66%），BC型 41例（8.10%），AB型 30例（5.93），A 型 25例（4.94%），AC型5例（0.99%），E型0例（0）。汪瀾等[9]的觀察結(jié)果是B型出現(xiàn)最多，其次是A型和C型。李旭光等[11]的觀察結(jié)果是B型和C型出現(xiàn)率差不多且最多，其次是A型和BC型。

前臂正中靜脈支數(shù)方面，1支型273例（53.95%）最多；2支型157例（31.03%）位居其次。這與汪瀾的報(bào)道一致。但趙集中等[17]對(duì)維吾爾族人的觀察結(jié)果是2支型最多；其次是1支型。

人體上肢淺靜脈因其位置表淺，體表易觸摸，顯露明顯，在臨床上常被用來(lái)采取血樣標(biāo)本、輸液、靜脈給藥， 但是隨著臨床輸注高滲、刺激性藥物及體外給養(yǎng)的需要，PICC 置管技術(shù)得到廣泛應(yīng)用。但是，PICC 置管的并發(fā)癥也相繼出現(xiàn)，如導(dǎo)管重置、感染、靜脈炎等[3]。閻友芬[18]報(bào)道經(jīng)外周淺靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)是經(jīng)MCV、CV或BV穿刺到達(dá)上腔靜脈，該技術(shù)具有穿刺點(diǎn)表淺、直觀，操作簡(jiǎn)單，穿刺成功率高、安全。因此為了提高臨床護(hù)理操作安全性、減少并發(fā)癥，我們應(yīng)當(dāng)熟悉掌握肘窩淺靜脈的變異分型。雖然之前有些學(xué)者對(duì)中國(guó)人肘窩淺靜脈做了很多工作，但我國(guó)幅員遼闊、人口民族眾多并且肘窩淺靜脈變異很多且復(fù)雜；因此還需要繼續(xù)積累資料進(jìn)行研究。并且隨著社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平不斷提高，肥胖人口越來(lái)越多，由于皮下脂肪發(fā)達(dá)造成淺靜脈顯現(xiàn)不清，在對(duì)肘窩淺靜脈操作時(shí)，醫(yī)護(hù)人員還是應(yīng)該要掌握本地區(qū)各民族肘窩淺靜脈的的變異分型。本課題對(duì)我校蒙古族在校大學(xué)生上肢的淺靜脈進(jìn)行活體觀測(cè)，可以積累蒙古族體質(zhì)學(xué)資料，為臨床醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際臨床操作提供了有益的參考作用。