鄧昌林，張書平，黃超紅，李肖珂，許輝

脾切除門奇斷流術是外科治療伴有食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾功能亢進的肝硬化門脈高壓癥的首選手術方式[1]。但由于門脈高壓癥患者肝臟功能受損、儲備功能下降，術后常發(fā)生肝功能代償不全，嚴重者可導致患者死亡[2]。本研究回顧性分析解放軍422醫(yī)院收治的肝硬化門脈高壓手術患者的臨床資料，探討影響肝硬化門脈高壓術后肝功能不全的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年4月－2016年6月解放軍422醫(yī)院收治的124例肝硬化門脈高壓手術患者的臨床資料，其中男92例，女32例，年齡24～75(51±10)歲，術前肝功能Child-Pugh分級A級64例、B級60例?；颊呔鞔_診斷為乙型病毒性肝炎肝硬化、門靜脈高壓癥、脾功能亢進癥。所有患者均在我院行脾切除、門奇斷流術，其中開腹手術100例，腹腔鏡手術24例?；颊呔鶡o惡性腫瘤病史，無嚴重心、肺、腎等重要臟器疾患。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 分析指標 包括患者年齡，性別，術前白細胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、凝血酶原時間(PT)，腹水程度，肝功能Child-Pugh分級，吲哚菁綠15min滯留率(indocyanine green retention rate at 15 minute，ICGR15)，ICG血漿清除率(常數(shù)K值，ICGK)、有效肝臟血流量(effective hepatic blood flow，EHBF)，手術方式，手術時間以及手術出血量等。

1.3 術后肝功能恢復判定標準 根據(jù)術后肝功能恢復情況將患者分為肝功能代償良好和肝功能不全兩組。肝功能代償良好：術后無或僅出現(xiàn)少量腹水，無黃疸(TBIL＜34.2μmol/L)或輕度黃疸(TBIL 34.2～51.3μmol/L)，且上述癥狀術后1個月內完全消失；無肝性腦病(hepatic encephalopathy，EN)。肝功能不全：術后出現(xiàn)明顯腹水或中至重度黃疸(TBIL＞51.3μmol/L)，或發(fā)生肝性腦病，術后1個月內上述癥狀仍未完全消失，或死于肝衰竭[3]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用非條件logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術后一般情況 124例肝硬化門脈高壓手術患者中，98例(79.0%)術后肝功能恢復良好。26例(21.0%)在術后1個月內發(fā)生不同程度肝功能不全，其中13例腹水難消退，4例消化道再出血，2例出現(xiàn)肝性腦病，1例因肝衰竭死亡，死亡發(fā)生率0.8%(1/124)。

2.2 兩組患者觀察指標分析 兩組患者年齡，性別，術前WBC、Hb、PLT、ALT，肝功能Child-Pugh分級，手術方式，手術時間以及手術出血量等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而術前TBIL、ALB、PT，腹水程度，ICGR15，ICGK及EHBF比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05，表1)。

2.3 影響術后肝功能不全的多因素分析 多因素非條件logistic回歸分析結果顯示，術前TBIL(OR=1.114，95%CI 1.034～1.200)、腹水程度(輕度腹水OR=3.965，95%CI 1.048～15.001；中度腹水OR=30.541，95%CI 4.105～227.224)ICGR15(OR=1.108，95%CI 1.050～1.169)是肝硬化門脈高壓術后肝功能不全的獨立危險因素(表2)。

3 討 論

門脈高壓術后肝功能不全是影響患者術后恢復的常見原因，發(fā)生率為17.0%～38.8%[3-5]。嚴重的術后肝功能不全可導致患者肝衰竭，而肝衰竭是術后患者死亡的重要原因之一[6-8]。盛祖謙[9]報道了54例行門脈高壓手術的患者，結果顯示因肝衰竭死亡的擇期手術患者約占11.8%。因此，對肝硬化門脈高壓患者進行準確的術前評估，選擇合適的手術時機，對于有效降低術后肝功能不全發(fā)生率，提高術后療效具有重要意義。

本研究結果顯示，患者術前TBIL、ALB、PT，腹水程度，ICGR15，ICGK及EHBF與患者術后肝功能不全密切相關。多因素logistic回歸分析結果顯示，患者術前TBIL、腹水程度和ICGR15是肝硬化門脈高壓術后肝功能不全的獨立危險因素。

患者術前肝臟儲備功能是導致門脈高壓術后肝功能不全的主要因素。Child-Pugh分級是目前臨床應用最廣泛的對肝臟儲備功能進行量化評估的分級標準。該分級系統(tǒng)綜合了患者血清ALB、血清TBIL、PT、腹水及肝性腦病等5個指標，將患者肝功能分為A、B、C 3個級別[10]。然而，Child-Pugh分級相同的患者，實際肝臟儲備功能也存在較大差異，術后肝衰竭相關的病死率也不相同[11]。一些研究顯示，Child-Pugh分級具有一定的局限性，并不能精確評估肝臟儲備功能，對門脈高壓術后風險的預測價值有限[12-15]。本研究術后肝功能不全組與肝功能代償良好組患者術前Child-Pugh分級差異無統(tǒng)計學意義也在一定程度上證實了此點。

ICG排泄試驗是目前臨床應用最為廣泛的評估肝臟儲備功能的肝功能定量試驗[16]，通過探測體內ICG濃度，以ICGR15、ICGK、EHBF等作為反映肝細胞容量及儲備功能的指標，被認為是目前評價肝臟儲備功能的敏感方法[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，ICG試驗能較為準確地預測門脈高壓患者術后發(fā)生肝功能不全的風險，ICGR15、ICGK及EHBF均與門脈高壓患者術后肝功能不全密切相關，而多因素logistic回歸分析結果則顯示，ICGR15是術后肝功能不全的獨立危險因素。

雖然ICG排泄試驗有較高的臨床應用價值，但ICG排泄速率受肝臟血流量及膽汁排泄率影響較大，任何影響肝臟血流量或膽汁排泄率的因素都會對檢查結果產(chǎn)生較大影響[18]。因此，在上述情況下ICG排泄試驗并不能準確反映肝臟儲備功能。Imamura等[19]結合ICGR15、腹腔積液量、血清膽紅素水平3項指標對肝切除患者的肝臟儲備功能進行評估，取得了良好的效果。本研究結果顯示，患者術前TBIL、腹水程度和ICGR15是肝硬化門脈高壓術后肝功能不全的獨立危險因素，結合此3項指標能準確預測門脈高壓患者術后發(fā)生肝功能不全的風險。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics between two groups

表2 肝硬化門脈高壓患者術后肝功能不全危險因素的多因素logistic回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression of risk factors for postoperative liver dysfunction in patients with hepatic cirrhosis and portal hypertension

綜上所述，本研究結果顯示，患者術前TBIL、腹水程度和ICGR15是肝硬化門脈高壓術后肝功能不全的獨立危險因素。結合TBIL、腹水程度以及ICGR15等指標對患者術前情況進行準確評估，選擇合適的手術時機，有利于降低門脈高壓患者術后肝功能不全發(fā)生率，提高術后療效。由于本研究為單中心回顧性研究，存在一定的局限性，有待進一步通過前瞻性及多中心臨床研究以進一步證實該結論。