許曉明，文亮，李超，程康

既往研究提示，40%～65%的急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者存在冠狀動(dòng)脈多支病變(multi-vessel disease，MVD)[1]。與冠狀動(dòng)脈單支病變相比，合并MVD的STEMI患者主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular disease，MACE)的發(fā)生率明顯增加，短期及長期預(yù)后均不良[2]。目前STEMI多支病變患者的治療策略主要包括不完全血運(yùn)重建及完全血運(yùn)重建[3-5]。前者指在首次急診行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)時(shí)僅干預(yù)梗死相關(guān)血管，后續(xù)有缺血癥狀或非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)再進(jìn)一步干預(yù)非梗死相關(guān)血管；而后者指在首次急診PCI干預(yù)梗死相關(guān)血管后，同臺或一段時(shí)間后擇期干預(yù)非梗死相關(guān)血管。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(global registry of acute coronary events，GRACE)評分[6]是急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)風(fēng)險(xiǎn)評估的重要評分體系，多項(xiàng)研究證實(shí)GRACE評分高危的患者院內(nèi)及出院6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯高于GRACE評分為中低危的患者[7-9]。盡管PRAMI[10]、CvLPRIT[11]研究提示完全血運(yùn)重建策略可明顯改善STEMI多支病變患者的預(yù)后，但這兩個(gè)研究均未包含中國人群數(shù)據(jù)，同時(shí)，針對特定的中國人群，如GRACE評分為高危的STEMI多支病變?nèi)巳海酂o相關(guān)研究明確證實(shí)其可獲益。本研究對國內(nèi)單中心GRACE評分高危的STEMI多支病變患者進(jìn)行分析，探討不完全血運(yùn)重建策略及完全血運(yùn)重建策略對該部分患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為單中心、回顧性隊(duì)列研究?；仡櫺允占浫?009年1月1日－2014年6月30日在西京醫(yī)院心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室住院、診斷為STEMI多支病變且GRACE評分高危(＞140分)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖提示2個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯；②冠狀動(dòng)脈存在2支或以上主要血管(直徑≥2mm)明顯狹窄≥70%；③胸痛癥狀發(fā)作≤12h并于12h以內(nèi)行急診PCI開通梗死相關(guān)血管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性休克；②左主干病變(造影提示左主干狹窄≥50%)；③既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)；④嚴(yán)重多臟器功能衰竭，腎功能、肝功能衰竭，慢性阻塞性肺疾病等；⑤出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥、心臟驟停行心肺復(fù)蘇、電除顫等；⑥PCI失敗。本研究遵從赫爾辛基宣言，研究方案經(jīng)西京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 根據(jù)是否對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行完全血運(yùn)重建(非梗死相關(guān)血管血運(yùn)重建)，將研究對象分為不完全血運(yùn)重建組及完全血運(yùn)重建組，分別記錄兩組研究對象的性別、年齡、既往病史、入院一般狀況、主要實(shí)驗(yàn)室檢查、冠狀動(dòng)脈病變特征、支架相關(guān)數(shù)據(jù)等信息。對所有患者首次或二次PCI術(shù)后36個(gè)月內(nèi)的終點(diǎn)事件進(jìn)行隨訪，隨訪方式主要包括電話隨訪、書信隨訪、門診隨訪及調(diào)閱患者門診就診記錄或住院病歷資料等。所有患者圍術(shù)期用藥以及并發(fā)癥治療均依據(jù)國內(nèi)相關(guān)指南而定。

1.3 終點(diǎn)事件及相關(guān)定義 本研究主要研究終點(diǎn)為首次或二次PCI術(shù)后36個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的MACE，定義為包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、缺血驅(qū)動(dòng)血運(yùn)重建、心力衰竭的復(fù)合終點(diǎn)。次要研究終點(diǎn)為主要終點(diǎn)各獨(dú)立組分及全因死亡、頑固性心絞痛、全部出血事件(BARC 1-5型)等。冠狀動(dòng)脈多支病變指冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈存在2支或以上主要血管(直徑≥2mm)狹窄≥70%[12-13]。GRACE評分＞140分定義為高危人群。缺血驅(qū)動(dòng)血運(yùn)重建指包括因再發(fā)或持續(xù)性缺血癥狀和(或)缺血影像學(xué)證據(jù)而導(dǎo)致的靶血管血運(yùn)重建和非靶血管血運(yùn)重建，血運(yùn)重建方法包括PCI和CABG等[14]。出血事件采用出血學(xué)術(shù)研究協(xié)會(huì)(bleeding academic research conortium，BARC)[15]定義，包括符合BARC 1-5型標(biāo)準(zhǔn)的任何出血事件。估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)采用簡化腎臟病膳食改善(modification of diet in renal disease，MDRD)公式[16]進(jìn)行計(jì)算：eGFR[ml/(min·1.73m2)]=175×[Scr/88.4(μmol/L)]-1.154×年齡-0.203(女性×0.742)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0及R 3.4.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者則以M(Q)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法。應(yīng)用Kaplan-Meier曲線分析兩組MACE發(fā)生率，以log-rank檢驗(yàn)評價(jià)其差異的顯著性。所有假設(shè)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選情況 經(jīng)篩選，共177例GRACE評分高危的STEMI多支病變患者納入分析，其中不完全血運(yùn)重建組109例，完全血運(yùn)重建組68例。

2.2 一般臨床資料 不完全血運(yùn)重建組與完全血運(yùn)重建組的性別、年齡、既往病史、入院一般狀況、主要實(shí)驗(yàn)室檢查、主要冠狀動(dòng)脈特征等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但完全血運(yùn)重建組三支病變比例明顯高于不完全血運(yùn)重建組(60.3% vs. 42.2%，P=0.019)。支架方面，完全血運(yùn)重建組人均植入支架個(gè)數(shù)(3.43±1.19 vs. 1.39±0.57，P＜0.001)及人均總支架長度(89.49±34.66mm vs. 37.94±19.17mm，P＜0.001)明顯高于不完全血運(yùn)重建組，但兩組支架平均直徑差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.148，表1)。此外，完全血運(yùn)重建策略中擇期干預(yù)非梗死相關(guān)血管者的中位干預(yù)時(shí)間為4d。

2.3 終點(diǎn)事件 經(jīng)過3年隨訪，兩組共發(fā)生MACE 45例，其中不完全血運(yùn)重建組發(fā)生34例(31.2%)，完全血運(yùn)重建組11例(16.2%)，Kaplan-Meier分析顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021，圖1)。次要終點(diǎn)中，完全血運(yùn)重建組心源性死亡(2.9% vs. 11.9%，P=0.038)及全因死亡(4.4% vs. 14.7%，P=0.034)發(fā)生率明顯低于不完全血運(yùn)重建組，但兩組再發(fā)心肌梗死(1.5% vs. 1.8%，P=0.729)、缺血驅(qū)動(dòng)血運(yùn)重建(10.3% vs. 12.8%，P=0.446)、心力衰竭(2.9% vs.10.1%，P=0.062)、頑固性心絞痛(22.1% vs. 22.0%，P=0.711)、全部出血事件(BARC 1-5型)(1.5% vs.1.8%，P=0.812)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

3 討 論

本研究結(jié)果提示，與不完全血運(yùn)重建策略相比，完全血運(yùn)重建策略可明顯降低GRACE評分高危的STEMI多支病變患者PCI術(shù)后3年的MACE發(fā)生率。

本研究結(jié)論與PRAMI[10]、CvLPRIT[11]等隨機(jī)對照研究結(jié)論一致，再次證實(shí)了完全血運(yùn)重建策略在GRACE評分高危的STEMI多支病變患者中的適用性。但需要注意的是，PRAMI[10]、CvLPRIT[11]等研究的完全血運(yùn)重建策略中非梗死相關(guān)血管的血運(yùn)重建均在首次急診PCI過程中同臺進(jìn)行，而本研究則同時(shí)包含了同臺及擇期(中位干預(yù)時(shí)間為4d)進(jìn)行者，延長了完全血運(yùn)重建策略干預(yù)非梗死相關(guān)血管的時(shí)間窗，為患者及術(shù)者提供了充足的時(shí)間進(jìn)行評估和選擇，減少單次對比劑用量，也更符合“真實(shí)世界”的情況[3]。

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of the baseline data of patients in two groups

圖1 不完全血運(yùn)重建組與完全血運(yùn)重建組MACE的Kaplan-Meier曲線Fig.1 Kaplan-Meier curves for MACE of culprit-vessel only and complete revascularization groups MACE. Major adverse cardiovascular events

表2 兩組患者3年臨床結(jié)局比較Tab.2 Comparison of the clinical outcomes at 3 years follow-up of patients in two groups

STEMI發(fā)生后，急診PCI緊急開通梗死相關(guān)血管、優(yōu)化心肌供血可能增加“分水嶺”區(qū)域心肌存活率，提高和改善急性心肌梗死所致冬眠、頓抑心肌的活力[17]，最大限度縮小梗死心肌面積，提高左室射血分?jǐn)?shù)，從而改善患者預(yù)后；同時(shí)，急診同臺或擇期干預(yù)非梗死相關(guān)血管在增加非梗死相關(guān)血管供血區(qū)域心肌灌注的同時(shí)，可能同時(shí)改善梗死相關(guān)血管供血區(qū)域的側(cè)支循環(huán)，進(jìn)而降低遠(yuǎn)期心功能下降和未來再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)[3]。此亦為STEMI多支病變患者行完全血運(yùn)重建策略的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

此外，Dziewierz等[18]的研究提示冠狀動(dòng)脈多支病變是STEMI患者1年死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。Sorajja等[19]的研究同樣證實(shí)急性心肌梗死并冠狀動(dòng)脈2支或3支病變者PCI術(shù)后1年MACE發(fā)生率明顯高于單支病變者，3支病變是急性心肌梗死患者PCI術(shù)后1年死亡及MACE的強(qiáng)預(yù)測因子。本研究中完全血運(yùn)重建組3支病變比例明顯高于不完全血運(yùn)重建組(60.3% vs. 42.2%，P=0.019)，提示完全血運(yùn)重建組冠脈病變更為復(fù)雜，而該組3年MACE發(fā)生率更低，則進(jìn)一步提示完全血運(yùn)重建策略在GRACE評分高危的STEMI多支病變患者中的臨床獲益。

GRACE評分作為ACS患者風(fēng)險(xiǎn)評估的重要評分體系，被廣泛應(yīng)用于臨床入院患者的評估，其主要項(xiàng)目包括年齡、入院Killip分級、血肌酐值、心率、收縮壓、入院時(shí)是否合并心臟事件、心電圖ST段變化、心肌損傷標(biāo)志物水平等8項(xiàng)指標(biāo)。經(jīng)大規(guī)模人群驗(yàn)證，GRACE評分高危患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)3%以上，出院6個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)8%以上[7]。因此，2013年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟聯(lián)合會(huì)STEMI指南[20]及2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)STEMI管理指南[21]均推薦GRACE評分用于STEMI患者風(fēng)險(xiǎn)評估和校正。本研究結(jié)果提示，對于入院GRACE評分高危的STEMI多支病變患者，仍然應(yīng)積極采用完全血運(yùn)重建策略，以最大限度降低PCI術(shù)后遠(yuǎn)期MACE發(fā)生率。

本研究存在一定局限性。首先，本研究為回顧性研究，患者的部分指標(biāo)存在一定缺失值，研究中未能有效記錄患者PCI圍術(shù)期用藥以及PCI術(shù)中相關(guān)數(shù)據(jù)等情況。其次，盡管綜合運(yùn)用了電話、門診等多種隨訪方法，但部分患者對所發(fā)生終點(diǎn)事件的描述仍存在一定偏倚。再次，為盡量使兩種治療策略的分組具有可比性，對納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了較為嚴(yán)格的限制，導(dǎo)致本研究總體樣本量減少，統(tǒng)計(jì)效能降低。

綜上所述，在本單中心回顧性研究中，對于GRACE評分高危的STEMI多支病變患者，采用完全性血運(yùn)重建策略可明顯降低PCI術(shù)后3年的MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，對GRACE評分高危的STEMI多支病變患者，在急診PCI干預(yù)梗死相關(guān)血管后，可積極同臺或擇期干預(yù)非梗死相關(guān)血管，以最大程度改善患者預(yù)后，但該結(jié)果仍需多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。