王軍大，張楨，楊華，方玉，劉映江，吳青青，梅秀婷，李艷艷

肛周炎癥、肛周膿腫、肛瘺等是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥[1]，且易早期出現(xiàn)肛周并發(fā)癥[2]，如患者未予重視或檢查手段選擇不當(dāng)，可導(dǎo)致后續(xù)發(fā)展成為壞死性筋膜炎。直腸指檢、直腸超聲等可以觀察肛周膿腫等[3]，但對(duì)于肛管炎、肛周微小膿腫等無(wú)法精確顯示，外科醫(yī)生在未完全明確病情的情況下不敢貿(mào)然進(jìn)行手術(shù)治療。目前，選擇先控制感染還是先手術(shù)治療意見(jiàn)不一致，肛周并發(fā)癥得不到恰當(dāng)及時(shí)的治療會(huì)導(dǎo)致盆底及全身多系統(tǒng)感染加重、盆底功能障礙等[4-6]。因此，準(zhǔn)確判斷糖尿病患者肛周感染程度是首先要解決的問(wèn)題。近年來(lái)，磁共振成像(MRI)在盆底疾病診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，可在形態(tài)學(xué)及部分功能學(xué)上為臨床醫(yī)生提供有用的參考信息[7-8]，在糖尿病肛周并發(fā)癥的診斷和治療決策中起到越來(lái)越重要的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析重慶市中醫(yī)院2009年9月至2018年4月接收的肛周不適的糖尿病患者的肛管直腸MRI圖像。其中男195例，女155例，年齡21～62(40.2±8.6)歲。入選條件：①患者入院后接受血糖檢查，空腹血糖均＞7.9mmol/L，餐后2h血糖均＞11.2mmol/L；②伴有肛周不適感；③接受肛管直腸磁共振檢查；④肛周感染接受藥物治療有效，肛周膿腫及肛瘺等接受手術(shù)并經(jīng)病理學(xué)資料證實(shí)；⑤排除并發(fā)克羅恩、潰瘍性結(jié)腸炎、尖銳濕疣、肛管癌所致的肛周不適患者。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者按檢查須知要求進(jìn)行檢查前準(zhǔn)備并簽署知情同意書。

1.2 儀器 1.5T MRI(西門子，德國(guó))、釓特酸葡胺、生理鹽水、腹部線圈、高壓注射器。

1.3 掃描方法 患者取仰臥位，以恥骨聯(lián)合為中心，先行矢狀位掃描，再沿肛管長(zhǎng)軸行橫軸位掃描，垂直于肛管長(zhǎng)軸行冠狀位掃描，再經(jīng)上肢靜脈注射對(duì)比劑15ml+生理鹽水20ml，注射流率2ml/s。

1.4 掃描序列及參數(shù) 平掃掃描T1WI軸位、T2WI冠狀位抑脂、T2WI軸位抑脂、T2WI矢狀位；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：T1WI-Vibe序列橫斷位(橫軸位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描10期，每期掃描時(shí)間為30s，共300s)，T1WI-Vibe冠狀位；DWI的b值取0、400、800、1000(表1)。

1.5 圖像分析 按雙盲原則讀片。分析并記錄肛周炎癥、肛周膿腫、腺源性肛瘺(肛瘺分型及主瘺管位置、主內(nèi)瘺口位置、分支瘺管數(shù)目、外瘺口情況、外口距肛垂直線距離)、竇道、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)信號(hào)改變、非腺源性肛瘺。如遇結(jié)論不一致，由第3位醫(yī)師閱片分析，而后得出最后結(jié)果。

1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肛周炎癥、痔診斷標(biāo)準(zhǔn)為肛管指檢疼痛同時(shí)伴有黏膜或黏膜下點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀抑脂高信號(hào)影。臀部皮下脂肪間隙炎癥為皮下脂肪間隙內(nèi)抑脂序列高信號(hào)伴有分隔樣水腫的改變。肛周膿腫為規(guī)則的T2WI及DWI呈高信號(hào)、內(nèi)伴有膿液聚集。腺源性肛瘺為符合腺源性感染、內(nèi)瘺口位于齒狀線附近的肛瘺。肛瘺分型按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)Parks分型。主內(nèi)瘺口位置為截石位肛周分析，瘺管是指肛管與肛管周圍異常溝通的條狀結(jié)構(gòu)、T2WI呈高信號(hào)。主瘺管為從肛管內(nèi)瘺口向周圍播散最粗大的瘺管，分支瘺管為除主瘺管外的管狀結(jié)構(gòu)，外瘺口為瘺管與皮膚相同的結(jié)構(gòu)，竇道為一端為盲端的管狀結(jié)構(gòu)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)化為與平掃時(shí)同序列掃描相對(duì)比[9-12]。

2 結(jié) 果

2.1 糖尿病肛周病變的分布 350例中271例(77.43%)存在盆底信號(hào)異常改變，79例MRI表現(xiàn)為信號(hào)正常。女性特異性表現(xiàn)為大陰唇膿腫72例，男性特異性表現(xiàn)為前列腺、精囊腺及陰莖海綿體膿腫17例。糖尿病肛周病變表現(xiàn)為感染、膿腫、腺源性肛瘺及非腺源性肛瘺。感染的MRI表現(xiàn)以肛周血管增粗、痔瘡及肛管炎最多見(jiàn)，占83.76%(227/271)，表現(xiàn)為臀部皮下脂肪間隙炎癥的占59.78%(162/271)。糖尿病所致膿腫共141例，多數(shù)表現(xiàn)為向周圍播散，占86.52%(122/141)，而局限性膿腫占13.48%(19/141)。膿腫主要向周圍一個(gè)方向播散的占81.56%(115/141)，其中向上播散至直腸最少，占6.96%(8/115)，而沿著2個(gè)或3個(gè)方向播散的較少，占7.83%(9/115)。

糖尿病肛瘺以腺源性最常見(jiàn)，其中單純性肛瘺占70.13%(108/154)，該類肛瘺中括約肌間型肛瘺最多見(jiàn)，占41.67%(45/108)，9例無(wú)法按照Parks分型。復(fù)雜性肛瘺占29.87%(46/154)，以括約肌間型伴經(jīng)括約肌型最常見(jiàn)，占54.35%(25/46)；其次為括約肌上型伴括約肌間型，占23.91%(11/46)；括約肌上型伴經(jīng)括約肌型伴括約肌間型最少見(jiàn)，占6.52%(3/46)；另有7例無(wú)法分型(圖1)。

糖尿病所致腺源性肛瘺主瘺管主要位于括約肌間，占46.07%(41/89)。括約肌上型最少見(jiàn)，占11.24%(10/89)。分支瘺管主要表現(xiàn)為括約肌間隙內(nèi)走行，占46.67%(70/150)。向直腸黏膜下間隙及直腸黏膜周圍間隙走行的分支瘺管最少，占23.33%(35/150)。糖尿病肛瘺形成外瘺口，占29.86%(43/144)，其中向括約肌間溝走行占25.58%(11/43)、臀裂走行占32.56%(14/43)、臀部皮下軟組織間隙走行占41.86%(18/43)。糖尿病肛瘺以單一主內(nèi)瘺口為主，占59.74%(92/154)，單一內(nèi)瘺口位于12點(diǎn)及6點(diǎn)鐘方向最常見(jiàn)，分別為12點(diǎn)鐘25.00%(23/92)、6點(diǎn)鐘32.61%(30/92)。分支瘺口多為2～3個(gè)內(nèi)瘺口，其中以12點(diǎn)鐘、6點(diǎn)鐘最多見(jiàn)，分別占25.84%(23/89)及29.21%(26/89)(圖2－4)。

2.2 糖尿病肛周病變圖像分析

2.2.1 腺源肛周感染 糖尿病所致腺源性肛周病變以膿腫及復(fù)雜性肛瘺為主，通常結(jié)合T2WI及抑脂序列觀察，呈高信號(hào)(圖5A、B)。對(duì)于膿腫與腫瘤性病變鑒別診斷困難者，建議采取增強(qiáng)掃描，可見(jiàn)增強(qiáng)后呈明顯對(duì)比強(qiáng)化改變，血管減影見(jiàn)血管走行自然(圖5C、D)。糖尿病所致膿腫壁多強(qiáng)化明顯，肛周膿腫多位于肛管直腸周圍間隙內(nèi)。播散有四個(gè)途徑，分別是向上累及直腸黏膜下間隙及直腸黏膜周圍間隙、沿肛管后深間隙播散至肛周、穿破外括約肌向前下播散至?xí)?、穿透外括約肌向后下至臀部皮下脂肪間隙。MRI通過(guò)多方位抑脂序列可以清晰觀察其播散累及的范圍及盆底筋膜、肌肉受累情況(圖5E、F)。

圖1 糖尿病肛瘺分型(Parks分型)Fig.1 Classification of diabetic anal fistula (Parks type)

圖2 主瘺管及分支瘺管分布Fig.2 Fistula distribution of main fistula and branch

圖3 外瘺口分布情況Fig.3 Distribution of external fistula

圖4 主內(nèi)瘺口位置分布情況Fig.4 Distribution of main internal fistula

糖尿病所致肛周瘺管可以是無(wú)外口的竇道(圖6A)，亦可為存在內(nèi)外口的瘺管(圖6B)，竇道及肛瘺多數(shù)以纖維肉芽腫性改變?yōu)橹?，彌散加?quán)成像DWI可以區(qū)分是否為膿腫，瘺管周圍炎癥同層在高B值(B=1000)DWI呈稍高信號(hào)，而膿腫呈明顯高信號(hào)(圖6C)。糖尿病所致肛瘺愈合不良，同層纖維肉芽組織會(huì)累及肛管，造成直腸粘連，最終導(dǎo)致肛管明顯狹窄，引起排便障礙。冠狀位MRI可清晰觀察患者力排下肛管能否正常開(kāi)放(圖6D)。

2.2.2 非腺源性肛周感染 糖尿病所致非腺源性肛周病變以肛周炎癥及膿腫為主，感染多來(lái)源于皮下脂肪筋膜層，炎癥通常位于皮下并沿著皮下淺筋膜蔓延，觀察時(shí)采取T1WI及抑脂序列可以清晰顯示(圖7A、B)。對(duì)于患者存在壞死性筋膜炎風(fēng)險(xiǎn)的，通常采取增強(qiáng)掃描并多方位觀察，感染強(qiáng)化較均勻、其內(nèi)無(wú)壞死組織存在(圖7C、D)。

圖5 糖尿病腺源性肛周炎癥向直腸黏膜下間隙及直腸直腸黏膜周圍間隙播散Fig.5 Spread of diabetic adenous perianal inflammation to the submucosal space of the rectum and the perirectal mucous space

糖尿病所致肛周膿腫通常為多分隔樣改變，于T1WI及T2抑脂序列觀察，可見(jiàn)膿腫沿臀部間隙走行、不累及臀大肌(圖8A、B)，通常采取多方位觀察具體累及范圍為肛管后深間隙還是括約肌后深間隙(圖8C、D)。

圖6 糖尿病腺源性復(fù)雜性肛瘺Fig.6 Spread of diabetic adenous perianal inflammation to the submucosal space of the rectum and the perirectal mucous space

圖7 糖尿病臀部皮下脂肪間隙炎癥Fig.7 Diabetic hips subcutaneous fat space inflammation

圖8 糖尿病臀部皮下脂肪間隙炎癥、分隔樣膿腫Fig.8 Diabetic hips subcutaneous fat space inflammation, septum abscess

3 討 論

直腸腔內(nèi)超聲是一種簡(jiǎn)單有效的成像技術(shù)，其對(duì)肛管直腸膿腫或肛瘺的顯示準(zhǔn)確率可達(dá)到80%～90%，但是腔內(nèi)超聲對(duì)操作者依賴性強(qiáng)、FOV有限、對(duì)比度分辨率較差、外括約肌顯示較差，因此對(duì)于糖尿病所致肛周病變不是首選方法。CT檢查缺乏足夠的軟組織對(duì)比，不能詳細(xì)顯示該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，只能顯示肛周膿腫，故對(duì)于盆底疾病亦不是首選方法[13-14]。MRI具有軟組織分別率高的特點(diǎn)，能夠清晰顯示肛管形態(tài)、內(nèi)括約肌、聯(lián)合縱肌、外括約肌、肛提肌、恥骨直腸肌及坐骨肛門窩等肛周重要解剖結(jié)構(gòu)，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%[15]，故臨床考慮患者存在糖尿病的情況下，MRI可作為肛周感染的首選診斷方法。

糖尿病肛周病變MRI表現(xiàn)多樣，主要分為腺源性感染和非腺源性感染兩類。非腺源性感染多來(lái)源于皮下脂肪筋膜層，感染發(fā)展迅速，有向肛周呈蔓延的傾向。糖尿病所致腺源性肛瘺MRI掃描應(yīng)選擇動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，瘺管及內(nèi)瘺口呈早期明顯強(qiáng)化，瘺管壁多呈延遲強(qiáng)化，纖維型內(nèi)瘺口呈延遲強(qiáng)化。腺源性感染MRI表現(xiàn)為直腸炎、肛管炎、痔、肛管膿腫及肛瘺，直腸炎及肛管炎早于膿腫出現(xiàn)，炎癥多位于肛管黏膜及黏膜下層，多為局限性改變，在抑脂序列呈高信號(hào)，增強(qiáng)后呈明顯對(duì)比強(qiáng)化改變。存在肛管直腸周圍間隙膿腫的患者應(yīng)掃描DWI序列，可以有效區(qū)分出膿腫與周圍水腫，ADC值的測(cè)量可以提示膿腫為活動(dòng)性[16-17]。糖尿病所致腺源性肛瘺與腺源性感染所致肛瘺MRI區(qū)別較難，但是糖尿病所致非腺源性感染存在一定規(guī)律，多數(shù)為感染聚集于臀部、會(huì)陰、臀裂等皮下脂肪間隙，向肛周蔓延，無(wú)內(nèi)瘺口存在，多為纖維肉芽腫性瘺管，膿腫相對(duì)少見(jiàn)。

近年來(lái)糖尿病發(fā)病率越來(lái)越高，且越來(lái)越年輕化，糖尿病肛周感染治療不當(dāng)會(huì)干擾血糖控制，從而加重糖尿病各系統(tǒng)損傷。糖尿病肛周感染以2型糖尿病為主，所致肛周感染多進(jìn)展迅速，治療不當(dāng)會(huì)誘發(fā)壞死性筋膜炎甚至危及生命，應(yīng)得到足夠的重視。糖尿病肛周病變以手術(shù)為主，術(shù)前及術(shù)后一定要控制血糖、促進(jìn)愈合。MRI可以對(duì)糖尿病患者肛周病變提供精確診斷。