王麗娜， 李天曉， 朱良付， 周騰飛， 宋朝陽

腦卒中是成人慢性致殘的主要原因，也是導致死亡和癡呆的主要原因，給患者、家庭和社會造成巨大的經濟負擔，急性缺血性腦卒中占全部腦卒中的70%～80%。目前針對急性缺血性腦卒中的有效療法是改善循環(huán)，實現(xiàn)缺血組織的早期再灌注，指南推薦的主要療法是4.5 h內靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）治療和6 h內血管內機械取栓治療［1-3］。腦組織在缺血后短時間內可造成不可逆的損傷，研究顯示每延遲灌注1 s將有32 000個神經元死亡，每延遲灌注1 min將有190萬個神經元細胞死亡，每延遲1 h就有1億2千萬神經元細胞死亡，患者將提前衰老3.6年［4］。系列臨床研究和薈萃分析均顯示盡早實施溶栓使血管再通能明顯改善患者預后［5-7］，相反，每延誤 30 min，臨床良好預后將降低15%［8］。我國近80%患者不能在發(fā)病3 h之內抵達醫(yī)院，98%不能在黃金時間溶栓治療［9］，即使在醫(yī)療水平相對發(fā)達的美國，也僅有1%～8%腦卒中患者能在時間窗內接受溶栓治療，最主要的原因是治療時間的延誤。既往各個中心進行了一系列的努力來縮短時間延誤，優(yōu)化腦卒中救治流程。美國通過國家腦卒中醫(yī)療質量改進項目將入院至治療時間（door to needle，DNT）＜60 min 比例從 29.6%提高到53.3%，院內死亡率顯著下降，出血率也明顯降低［10］；歐洲赫爾辛基腦卒中診療模式通過遠程醫(yī)療及院內快速轉運等方式將DNT降低到20 min，將患者發(fā)病時間到治療時間縮短至115 min，提高了患者溶栓率［11-12］；我國也有專家提出院前院內一體化的無縫鏈接救治模式，將院前急救和院內溶栓進行密切配合［13］。但即使如此，由于 “院前影像確定腦卒中性質的瓶頸”不易突破，發(fā)病1 h內接受靜脈溶栓的患者仍低于1%［14-15］，如何將腦卒中定性和溶栓治療延伸至院前，是提高腦卒中發(fā)病后1 h內接受溶栓治療比率的基礎和前提。“移動腦卒中單元”（mobile stroke unit，MSU）為進一步縮短患者的治療時間，提高溶栓率和擴大溶栓受益群提供了新的可能［16-17］。

1 MSU的意義

MSU由普通救護車、移動CT掃描儀、生化檢查設備、遠程醫(yī)療系統(tǒng)及專業(yè)的腦卒中救治團隊組成。移動CT掃描儀實現(xiàn)了在急救現(xiàn)場對患者進行CT掃描，快速排除顱內出血，并對患者顱內血管進行評估；生化檢查設備可對患者進行包括血常規(guī)、血糖、凝血功能等必要的生化檢查；遠程醫(yī)療系統(tǒng)能使隨車醫(yī)師與腦卒中中心完成即時通訊，匯報患者病情并傳輸檢查結果，同時院內經驗豐富的腦血管病專家能及時給予遠程治療指導。

1.1 前期 “MSU”的設想

最早在2003年由德國學界提出，旨在將便攜式移動CT掃描設備裝載在救護車上，對患者在急救現(xiàn)場進行檢查，不同于傳統(tǒng)的將患者轉運至醫(yī)院CT掃描室，以此來縮短發(fā)病到治療決策的時間，進而減少治療延誤，改善患者預后［16-18］。隨著信息技術的發(fā)展，德國進行了一項腦卒中遠程醫(yī)療試點項目來研究遠程醫(yī)療在急性缺血性腦卒中救治中的可行性與有效性。該試驗將5所被提供遠程醫(yī)療支持的社區(qū)醫(yī)院（TEMPiS組）和5所自行匹配腦卒中救治醫(yī)院的社區(qū)醫(yī)院（對照組）進行對比，結果顯示TEMPiS組患者3個月后的死亡率和致殘率均低于對照組，TEMPiS組的溶栓率高于對照組（5%比0.4%）［19］。后又有研究顯示，將生化檢查從院內集中生化檢查室移至接診現(xiàn)場點護理生化檢查，患者從接診到治療決策制定的時間將近縮短了50%［20］。

1.2 發(fā)展

隨著便攜式CT和遠程醫(yī)療系統(tǒng)等各方面技術的成熟，2008年世界上首臺MSU在德國投入運行。基于首次試行的病例報道顯示患者從呼救到治療決策時間縮短到了35 min［21］。之后，MSU的概念正式推廣［17］。美國從2013年3月開始著手MSU的研發(fā)建設，并于2014年5月在休斯頓開始運行第一臺MSU［22］，隨后挪威、阿根廷等國家相繼投入使用MSU，截止目前全球MSU的數(shù)量超過20輛，我國于2017年由河南省人民醫(yī)院引進了中國首臺MSU并投入使用。

2 MSU的運行

從已發(fā)布的西方國家建立使用MSU的經驗來看，前期投入十分巨大。美國從準備到最后MSU運行用了1年的時間［22］。在此期間除了確定項目領導人，籌備資金，團隊的建立，相關制度的確立，MSU行駛許可的批準及相關保險的辦理外，更重要的是確立MSU基站，與醫(yī)療救援系統(tǒng)建立調度協(xié)議，除此之外還有專業(yè)腦卒中團隊的建立。從急救接線員、駕駛司機急救護理人員、移動CT操作技師、生化技師到隨車的神經科醫(yī)師都需經過專業(yè)培訓，才能保證各個環(huán)節(jié)的銜接無誤。

在德國和美國正式運行MSU前均進行了相關的試點試驗研究［22-24］，研究的結果都是可喜的。目前MSU的運行依靠緊急醫(yī)療救援系統(tǒng)，受調度中心的直接調配。當緊急醫(yī)療救援中心接到急救電話時，專業(yè)的接聽員根據患者描述初步判斷是否為急性腦卒中發(fā)病，當出現(xiàn)可疑腦卒中時，調度中心會直接派遣MSU車輛前往，同時會有一輛普通的救護車跟行，隨車出發(fā)的還有專業(yè)的CT技師、急救護理人員、急救醫(yī)師，腦血管病醫(yī)師等。在MSU出動后，院內專業(yè)腦卒中救治團隊也將收到提前預警，做好接診患者的一切準備（如介入手術室的準備等）。在MSU到達呼救地點后，醫(yī)護人員將立即對患者進行病情評估：神經系統(tǒng)查體、頭部CT掃描、血樣生化檢查，同時，隨車醫(yī)師將會通過遠程醫(yī)療系統(tǒng)和院內專家即時雙向溝通，匯報患者病情并獲得專業(yè)指導。在CT排除出血后，符合靜脈溶栓適應證的患者將在車上立即行溶栓治療，同時對于不符合溶栓適應證的患者，根據病情送往相應的腦卒中中心進行救治。（圖1）

圖1 MSU運行流程

3 MSU在急性缺血性腦卒中診療中影響

3.1 改變了傳統(tǒng)的腦卒中救治模式

MSU的投入，對依托初級腦卒中單元、綜合腦卒中單元進行腦卒中急救的救治模式和療效形成了新的挑戰(zhàn)。特別是靜脈溶栓治療的模式，既往患者不到醫(yī)院不能接受影像檢查，也就不能確定腦卒中性質和溶栓策略，MSU的出現(xiàn)將院內診療移到院前，傳統(tǒng)意義上的DNT隨之消亡，使更多的腦卒中患者在發(fā)病后最短時間內能接受靜脈溶栓，具有劃時代意義（圖2）。

圖2 A：傳統(tǒng)救治模式B：優(yōu)化腦卒中救治模式C：MSU救治模式

對于急性大血管閉塞的患者，影響血管內開通治療預后的主要相關因素有治療時間窗，梗死體積等，越早獲得影像學資料則能越早實施血管內開通治療，臨床預后也可能越好［25-26］。傳統(tǒng)的救治模式有兩種：①初級腦卒中中心轉診至有血管內診療能力的綜合腦卒中中心；②綜合腦卒中中心直接接診（患者自行來院或者綜合腦卒中中心救護車），其中關鍵的數(shù)個時間點包括患者呼救后急救中心出車到初級腦卒中中心接診的時間，接診到CT檢查時間，初級腦卒中中心轉運至綜合腦卒中中心的時間，綜合腦卒中中心接診到接受血管內治療的時間（圖3）。MSU推行后，一項比較使用MSU和兩種傳統(tǒng)模式對于血管內治療的影響的研究顯示：使用MSU后，從接診患者到血管內治療的時間比傳統(tǒng)的初級中心轉診模式和綜合腦卒中中心直接就診模式分別平均縮短了107 min（93 min對200 min）和47 min（93 min 對 140 min）［27］。 可以預見，MSU 的使用可以創(chuàng)立“大血管急性閉塞患者的搶救bypass急診部”的新模型，通過最大限度縮短血管再通時間而改進腦卒中預后。

圖3 不同模式下就診到血管內治療的時間（平均時間）

3.2 MSU療效

德國最初的一項單中心隨機對照試驗涉及361例患者，排除不符合靜脈溶栓適應證的患者、超時間窗的患者等，最終納入了100例患者進行臨床分析。MSU組53例，對照組47例，主要的評價終點指標是從呼救到確定治療方案的時間，次要指標包括呼救到CT檢查完成的時間、到實驗室檢查完成的時間、接受靜脈溶栓治療的患者數(shù)，從呼救到靜脈溶栓的時間以及神經功能預后。結果發(fā)現(xiàn)MSU組從呼救到確定治療方案的時間中位數(shù)比對照組縮短了41min（時間中位數(shù)35min對76min，P＜0.001）。除此，MSU組有72%的患者能在發(fā)病90分鐘之內進行治療，其余28%患者在90～180 min。然而，在對照組僅有38%患者在最初的90 min內接受了治療，51%患者在 90～180 min 進行了治療［28］（圖 4）。

圖4 MSU組和保守治療組發(fā)病到確定治療方案時間的患者人數(shù)

在德國另一項隨機對照試驗中，使用MSU接診治療和使用常規(guī)救護車接診救治相比，患者從發(fā)病到治療時間平均縮短了25 min，患者發(fā)病90 min內接受靜脈溶栓治療的比例從37%提高到58%，患者發(fā)病1 h內溶栓治療的比例從原來的4.9%提高到31%［29］。美國克利夫蘭醫(yī)學中心使用MSU經驗表明，使用MSU的患者比使用常規(guī)救治模式的患者平均發(fā)病至接受治療的時間縮短40 min（64對105 min），患者溶栓率提高了 11%（26%對 15%）［30］。

從既往的研究數(shù)據看，MSU的使用明顯縮短了呼救到接受溶栓的時間，增加了發(fā)病60分鐘內接受治療的患者數(shù)，整體提高溶栓率，擴大腦卒中患者受益群。（見表1-1，1-2）

4 MSU成本

從已有的相關研究中看，MSU能明顯縮短患者治療時間上的延誤，提高溶栓率。但是因為其昂貴的成本投入而受到質疑。為了評估MSU的經濟學效益，德國基于1年的院前治療數(shù)據，將MSU相關的直接成本增量與直接的成本節(jié)省來計算效益-成本比率。同時，評估了不同的可能存在的運行模型的成本花費［35］。直接成本增量只要包括人員成本和物質成本；成本節(jié)省通過mRS評分進行獨立水平分層，進而計算每位患者的年花費節(jié)省。先前的研究發(fā)現(xiàn)，各種能減少治療延誤的策略如公共教育、提前預警、院內結構重組（綠色通道建設）等，都可能帶來相關的成本節(jié)約［6］。效益成本與移動腦卒中的運行模式非常相關。在基線模型（MSU，緊急醫(yī)療系統(tǒng)，普通救護車同時運行），初始30公里的運行距離、人口密度為344居民/平方公里時，MSU的收益是遠高于成本的，效益-成本比為1.96。隨著人員配置的減少，效益成本比逐漸提高，最高可達6.85（僅MSU出動，且隨車人員只有CT技師和護理人員）。在同一模型下，運行距離也對經濟效益有一定作用。另外，隨著人口密度的增加，效益成本比也會進一步提高。

表1-1 既往MSU使用報道 （非對照）

表1-2 既往MSU使用報道（對照試驗MSU組與對照組）

因此，盡可能減少MSU的隨車人員，合適運行距離、提高MSU覆蓋的人口密度能提高效益成本比。我院應用MSU對中國首批使用MSU救治的腦卒中患者進行了救治，基于我院單中心經驗提出以下的人員配給方案和使用模式（圖5）。

圖5 使用模式

在模式一中，MSU作為二線車，在線備用，需在普通救護車篩選患者迅疾跟進，這種模式篩選準確度高，但由于兩輛車、人員多而增加了成本。模式二中，MSU直接作為一線車出動，成本相對降低，但理論上對于腦卒中患者的評估篩選精準度會相對降低。

MSU已在急性缺血性腦卒中的救治中展現(xiàn)出足夠的優(yōu)勢，未來MSU有更大的發(fā)揮空間。例如，MSU能使院前診斷更加精確，各種病因的診斷也將更加清晰，能對偏遠地區(qū)進行醫(yī)療援助，能對自然災害進行應援救治，甚至有助于大規(guī)模顱內疾病的流行病學篩查和防控。

MSU在國外已投入使用多年，但我國暫缺乏使用MSU的經驗，因此其投入使用尚存在許多需要解決的問題。首先，MSU的建立包括腦卒中團隊的建立、運營執(zhí)照的獲得、120調度中心的調度協(xié)議、MSU的運行模型等都需要進一步解決。相信MSU的使用必將促進我國現(xiàn)行“就近轉診”急救體制的轉變。其次，使用MSU，腦卒中病情發(fā)展的觀察時間自然會短，理論上有可能會稍增加腦卒中的誤診概率。再次，現(xiàn)有試驗雖然證實其縮短了患者的治療時間，但暫無隨機對照試驗證據顯示明顯改善患者近期及中遠期預后，這可能與既往研究的樣本數(shù)有限或未區(qū)分腦卒中亞型有關，未來設計關注腦卒中亞型等的臨床試驗將有望能證實其必然的基于病理生理規(guī)律的療效。最后，因不同地域的人口密度、腦卒中發(fā)生率、交通狀況、人員及物質成本有很大不同，MSU的常態(tài)化使用需要共性規(guī)則，更需要因地制宜。

MSU的使用革命性改變了腦卒中救治模式，將腦卒中診療由院內延伸到了院前，迎來了零DNT時代。但目前仍有許多現(xiàn)實問題需要解決，腦卒中的救治工作仍任重道遠，期待將來能基于我國實際情況下探索出一種真正適合我國MSU使用的模式，不論MSU普及與否，腦卒中救治流程優(yōu)化依然是腦卒中搶救工作的重中之重，需要持續(xù)推進。