吳 敏，南虎松

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，吉林 延吉 133000)

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)，現(xiàn)更名為免疫球蛋白血管炎(IgAV)[1]，是兒童時期最常見的出血性血管炎[2]，常伴免疫復(fù)合物沉積于皮膚、內(nèi)臟小血管及腎小球系膜區(qū)、內(nèi)皮下，是主要以皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道及腎臟損害為靶點的多系統(tǒng)受累疾病。

近年來，HSP的發(fā)病率在全世界呈顯著增加及流行趨勢，其大多預(yù)后良好，當累及腎臟時可引起紫癜性腎炎(Henoch-schonlein purpura nephritis,HSPN)，主要表現(xiàn)為血尿及蛋白尿，大多經(jīng)治療后很快好轉(zhuǎn)，但腎臟癥狀大多起病晚，不易察覺，腎臟是否損傷及嚴重程度是影響HSP遠期預(yù)后的重要因素，目前尿常規(guī)分析和腎活檢常用于HSPN的診斷，但臨床中兩種方法都不太滿意，尿常規(guī)在敏感性及特異性較差，易導(dǎo)致誤診；而腎活檢具有侵襲性且腎活檢顯示腎臟損害已發(fā)生，無法充分預(yù)測腎損害。血常規(guī)是臨床常用的實驗室化驗手段，具有便捷、可重復(fù)操作、成本低等優(yōu)點，淋巴細胞和單核細胞比值(Lymphocyte to monocyteratio,LMR)、中性粒細胞和淋巴細胞比值(Neutrophil to lymphocyteratio,NLR)作為反映感染的重要炎性反應(yīng)指標，是近幾年的研究熱點，在很多感染性、腫瘤、心腦血管、內(nèi)分泌等疾病中都有重要的參考意義[3-6]，而在兒童HSP方面研究較少。

本文收集了延邊大學(xué)附屬醫(yī)院符合入選標準的195例HSP患兒，旨在分析入院時血常規(guī)中LMR、NLR等對HSP患兒的診斷價值，為HSP腎損害的臨床診斷提供新的實驗室參考指標。

1 資料與方法

1.1研究對象：回顧性分析本院兒科2012年1月～2017年12月收集的195例HSP住院患兒，收集同年齡段同時期在延吉市婦幼保健所體檢的健康兒童120例作為對照組。統(tǒng)計患兒血常規(guī)中中性粒細胞計數(shù)(NEU)、淋巴細胞計數(shù)(LYM)、單核細胞計數(shù)(MON)等，將其制成 EXCEL 表格，錄入數(shù)據(jù)，血常規(guī)以第1次來我院就診時的全血測試結(jié)果為準。按照上述腎損害診斷標準，根據(jù)有無腎損傷將195例HSP患兒分為腎損傷組30例、非腎損傷組165例。

1.2診斷標準：HSP診斷標準是參照 2010 年由歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟、 國際兒科風(fēng)濕病學(xué)試驗組織、歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)協(xié)會共同制定的《兒童HSP診斷標準》[7]；HSPN 診斷標準參照2009年由中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組制定的《兒童HSPN診治循證指南標準》[8]。

根據(jù)病史及實驗室檢查排除易誤診的其他血管炎及感染性、腎臟疾病，或存在嚴重遺傳性、先天性疾病的患兒；剔除臨床信息不完整，近1個月使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或利尿劑治療過的患兒。

1.3血常規(guī)檢測方法：采集兒童初次就診時清晨空腹靜脈血，使用Symex XN-1000血液分析儀行全血細胞計數(shù)，得到NEU、LYM、MON計數(shù)，并計算NLR、LMR。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(四分位間距)[M(Q1,Q3)]表示，兩組樣本間顯著性檢驗采用曼惠特尼-U檢驗(Mann-Whitney U檢驗)，采用受試者工作特征(ROC)曲線評價各指標對HSP的診斷價值。設(shè)定檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1HSP組與對照組炎性指標的比較：將兩組外周血常規(guī)中各指標進行顯著性分析，結(jié)果顯示HSP組NEU、NLR高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，LYM、LMR低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組MON相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)(P>0.05)。結(jié)果見表1。

2.2HSP腎損組與非腎損組炎性反應(yīng)指標的比較：將兩組外周血常規(guī)中各指標進行顯著性分析，結(jié)果顯示HSP患兒腎損組NEU、MON、NLR均高于非腎損組，LMR小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；LYM與非腎損型相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

表1HSP組與對照組炎癥指標比較[M(Q1,Q3)]

指標對照組(n=120)HSP組(n=195)U值P值NEU(×109L) 2.47(1.89,3.12)5.27(3.57,7.46)10.7350.000LYM(×109L) 3.65(3.09,4.33)2.80(2.22,3.62)-7.1350.000MON0.55(0.47,0.68)0.57(0.40,0.70)-0.5730.567NLR0.64(0.50,0.95)1.74(1.16,2.75)11.8740.000LMR6.66(5.42,8.43)5.23(3.85,7.26)-4.5960.000

表2HSP腎損傷組與非腎損傷組各實驗室指標比較[M(Q1,Q3)]

指標腎損傷組(n=30)非腎損傷組(n=165)U值P值NEU(×109L)6.21(4.34,8.89)5.07(3.50,7.10)-2.0360.042LYM(×109L)2.56(2.11,3.10)2.84(2.28,3.67)1.6440.100MON0.64(0.50,0.78)0.55(0.40,0.69)-2.2580.024LMR3.96(3.14,4.91)5.45(4.16,7.53)3.4870.000NLR2.37(1.50,3.86)1.63(1.12,2.61)-2.6660.008

2.3炎性反應(yīng)標對HSP腎損傷的診斷價值：ROC曲線分析結(jié)果顯示，腎損型組HSP患兒LMR的AUC=0.701， NLR的AUC=0.653， MON的AUC=0.630， NEU的AUC=0.617，各指標比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對HSP腎損傷患兒的臨床診斷有一定價值。見表3，圖1、2。

表3ROC曲線分析炎癥指標對腎損型HSP患兒的診斷價值

指標AUC標準誤P值95% CI截斷值敏感度(%)特異度(%)NEU(×109L)0.6170.0560.0420.507～0.7277.36577.643.3MON(×109L)0.6300.0520.0240.527～0.7320.59558.870.0NLR0.6530.0520.0080.552～0.7542.24769.10060.0LMR0.7010.0510.0000.600～0.8004.92563.60080.0

圖1 ROC曲線分析各指標對腎損傷HSP患兒的診斷價值

圖2 ROC曲線分析LMR對腎損傷HSP患兒的診斷價值

3 討論

有報道稱HSP患兒出現(xiàn)腎損害的發(fā)生率為20%～80%[9]，HSPN的發(fā)病機制尚不完全清楚，目前研究表明[10]，其免疫學(xué)發(fā)病機制主要涉及以下方面：①以體液免疫為主[11]：當機體受到特異性抗原刺激后，以B淋巴細胞多克隆活化分泌產(chǎn)生大量IgA和IgE，T淋巴細胞及單核細胞過度表達，IgA及補體C3、纖維蛋白等免疫復(fù)合物沉積于腎小球系膜及內(nèi)皮下，進而導(dǎo)致腎小球硬化及損傷。②細胞免疫[12]：輔助性T細胞(T helper cells,Th)和調(diào)節(jié)性T細胞(regulatory T cells,T-reg)對機體的免疫調(diào)節(jié)功能失衡，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂，刺激機體釋放大量炎性細胞因子及趨化因子，導(dǎo)致炎性反應(yīng)同時加劇白細胞向損傷部位聚集，導(dǎo)致腎臟免疫損傷加重。③補體系統(tǒng)：免疫復(fù)合物的形成可刺激補體的活化，Hisano S等研究表明，補體可通過激活凝集素途徑加重HSP患者腎小球損害[13]。也有學(xué)者表示補體活化可啟動炎癥級聯(lián)反應(yīng)，加重腎小球的損傷[14]。④炎性細胞因子[15]：細胞免疫通過誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞趨化因子的產(chǎn)生而引起多核中性粒細胞聚集，導(dǎo)致腎臟的損傷。謝曉恬研究表明，在許多感染性及自身免疫性疾病中，可導(dǎo)致白細胞系統(tǒng)指標包括NEU、LYM、MON的改變，其中主要是由NEU的變化所致[16]。故綜上所述，NEU、LYM、MON在HSP及HSPN的免疫過程均起重要作用，可能具有一定的診斷價值。

有報道稱，在免疫性疾病中NEU是炎性反應(yīng)性相關(guān)的激活因素[17]，淋巴細胞是調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)的因素， NLR結(jié)合了兩種不同的免疫途徑，比單一因素更能反映全身反應(yīng)的炎性反應(yīng)狀態(tài)，同樣的LMR也可更好地反映機體的炎性反應(yīng)狀態(tài)，可作為炎性反應(yīng)的有效指標。而臨床上國內(nèi)外NLR、LMR對于HSP腎損害的診斷價值尚未見報道。

本研究中HSP組與對照組相比LMR、NLR等炎性反應(yīng)指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。本文還進一步探討了以上有差異的炎性反應(yīng)指標對HSP腎臟損傷的價值，結(jié)果顯示腎損組HSP患兒NLR、NEU、MON高于非腎損組，LMR小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明以上指標均可作為HSP腎損傷患兒的預(yù)測指標，LYM與非腎損型相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。進一步將以上有差異指標進行ROC曲線分析，結(jié)果表明，根據(jù)AUC大小判斷，HSP患兒腎損傷最敏感的指標為LMR，其AUC為0.701，當截斷值為4.925時，特異度為80%，敏感度為63.6%，對HSP腎損傷診斷價值最高，較MON單個指標診斷價值更高；而NLR的AUC為0.653，當其截斷值為2.237時，特異度為60.0%，敏感度為69.1%，故NLR也可作為HSP診斷指標之一，雖較LMR差，但仍比NEU單個指標診斷價值更高。

綜上所述，LMR、NLR對HSP腎損傷均有一定的臨床診斷價值，LMR高于NLR，兩者較NEU、MON單個指標診斷價值更高。