金雷 方亮 李蜀豫 朱文成 代鳳玲 頓珊珊

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，消化內(nèi)鏡技術(shù)蓬勃發(fā)展，已形成一門獨(dú)立的消化內(nèi)鏡學(xué)。內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展對內(nèi)鏡醫(yī)師的培訓(xùn)方式提出了新的挑戰(zhàn)[1]。然而內(nèi)鏡教學(xué)模式一直是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的難點(diǎn)，國內(nèi)各內(nèi)鏡培訓(xùn)單位對內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)理念、模式及教學(xué)方法落后于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展[2]，導(dǎo)致學(xué)員學(xué)習(xí)曲線和培訓(xùn)周期都較長，學(xué)習(xí)效率低下。為使內(nèi)鏡學(xué)員在有限地培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)較好地理解與掌握內(nèi)鏡基礎(chǔ)理論與初級操作技能，近年來我院消化內(nèi)鏡中心創(chuàng)新培養(yǎng)模式，在內(nèi)鏡觀摩、操作實(shí)踐的基礎(chǔ)，通過以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem based learning，PBL）、案例教學(xué)法（case based learning，CBL）教學(xué)模式，融入整合醫(yī)學(xué)的理念[3]，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋解剖、病理、麻醉、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)裝備、內(nèi)鏡感控等知識，收到良好的培訓(xùn)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年7月—2017年6月在湖北省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的住院規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師48名，入選對象均無消化專業(yè)工作背景及內(nèi)鏡培訓(xùn)經(jīng)歷。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為兩組，每組各24名學(xué)員，年齡為22～28歲。將PBL、CBL教學(xué)組設(shè)為研究組（A組），傳統(tǒng)授課模式（lecture-based learning，LBL）組設(shè)為對照組（B組）。A組平均年齡（24.54±2.73）歲、男女比例為15∶9，學(xué)歷比為17（本科）∶7（碩士），基礎(chǔ)知識測試成績（70.48±4.54）分；B組平均年齡（25.27±3.16）歲、男女比例為14∶10，學(xué)歷比為17（本科）∶7（碩士），基礎(chǔ)知識測試成績（71.26±7.36）分。比較醫(yī)師A、B組間學(xué)員的基本資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法及教學(xué)內(nèi)容：

消化內(nèi)鏡中心每期接受學(xué)員8名醫(yī)師，培訓(xùn)時(shí)間4個(gè)月。入科由2名副主任醫(yī)師及1名主管護(hù)師分別帶教。各組授課總學(xué)時(shí)一致（每周2次，每次2學(xué)時(shí)，共64學(xué)時(shí)）、現(xiàn)場觀摩時(shí)間一致。在內(nèi)鏡觀摩實(shí)踐的基礎(chǔ)上，對照組采用“LBL”培訓(xùn)。學(xué)員內(nèi)鏡操作接受醫(yī)護(hù)教師指導(dǎo)，授課環(huán)節(jié)主要由教師對培訓(xùn)內(nèi)容講授。研究組采用“PBL+CBL”模式培訓(xùn)。其具體操作為第一環(huán)節(jié)：挑選2例典型臨床病例，按照難度循序漸進(jìn)合理設(shè)計(jì)問題；第二環(huán)節(jié)：學(xué)員集中小組討論，小組代表發(fā)表意見，教師引導(dǎo)并總結(jié)，采用視頻等多媒體技術(shù)呈現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容；第三環(huán)節(jié)：案例教學(xué)查房。教學(xué)內(nèi)容[4-5]：圍繞消化內(nèi)鏡“基礎(chǔ)理論”與“初級技術(shù)”，融合消化內(nèi)鏡的基礎(chǔ)理論、病變診斷標(biāo)準(zhǔn)及診療方案、解剖學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)鏡工作人員的職業(yè)健康與患者的安全管理、內(nèi)鏡規(guī)范化洗消毒及內(nèi)鏡院感防控措施。

1.3 培訓(xùn)考核評價(jià)

培訓(xùn)結(jié)束后，對學(xué)員分組考核。（1）培訓(xùn)效果考核：包括內(nèi)鏡理論（30分）、技能操作（40分）、臨床病例分析（30分）三部分測試，總分100分。（2）滿意度評價(jià)：所有學(xué)員通過匿名問卷進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查。對培訓(xùn)滿意度調(diào)查分為“滿意”“一般”“不滿意”3級評價(jià)，最終結(jié)果以滿意百分率體現(xiàn)。滿意率=滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，對考試成績的組間采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，對滿意度問卷的調(diào)查組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員培訓(xùn)效果比較

培訓(xùn)學(xué)員的培訓(xùn)成績比較，實(shí)施PBL、CBL的研究組學(xué)員（A組）培訓(xùn)成績分別優(yōu)于對照組（B組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但其中內(nèi)鏡理論知識部分，研究組（A組）學(xué)員考核成績與對照組（B組）學(xué)員比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 學(xué)員培訓(xùn)滿意度調(diào)查

調(diào)查問卷結(jié)果顯示，研究組（A組）中學(xué)員在學(xué)習(xí)興趣與效率、自主學(xué)習(xí)能力、個(gè)人表達(dá)能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的滿意度均高于對照組（B組），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；學(xué)員對教師溝通互動能力及教師授課質(zhì)量的滿意率優(yōu)于對照組（B組），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 學(xué)員培訓(xùn)成績比較（±s，分）

表1 學(xué)員培訓(xùn)成績比較（±s，分）

表2 學(xué)員對教學(xué)方式滿意度比較 [n（%）]

3 討論

3.1 內(nèi)鏡培訓(xùn)的困境

隨著消化內(nèi)鏡及器械的發(fā)展，現(xiàn)代消化內(nèi)鏡技術(shù)已成為醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)的核心領(lǐng)域之一。內(nèi)鏡操作的專業(yè)性及技術(shù)性很強(qiáng)， 因此不僅需要內(nèi)鏡醫(yī)師具有扎實(shí)、全面的臨床醫(yī)學(xué)知識，熟練的操作技能，更需要有良好的協(xié)作意識，較強(qiáng)的分辨能力與快速應(yīng)對術(shù)中術(shù)后突發(fā)情況的綜合能力。然而，國內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡診療水平發(fā)展不平衡，受訓(xùn)學(xué)員的學(xué)歷背景不一，培訓(xùn)單位消化內(nèi)鏡診療水平參差不齊，培訓(xùn)準(zhǔn)入和質(zhì)量控制制度等方面的不健全，導(dǎo)致內(nèi)鏡醫(yī)師在培訓(xùn)中存在重內(nèi)鏡操作、輕理論學(xué)習(xí)，重內(nèi)鏡檢查數(shù)量、輕內(nèi)鏡診治質(zhì)量，重內(nèi)鏡前沿技術(shù)、輕內(nèi)鏡基礎(chǔ)，重治療、輕并發(fā)癥等問題，直接影響內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量[6]。盡管，針對不同階段的內(nèi)鏡教學(xué)，消化內(nèi)鏡教學(xué)模式理應(yīng)有所區(qū)別。對于初級內(nèi)鏡培訓(xùn)，國內(nèi)各消化內(nèi)鏡中心采用現(xiàn)場觀摩教學(xué)、內(nèi)鏡模擬系統(tǒng)訓(xùn)練及傳統(tǒng)理論授課的模式，雖能較好地解決了學(xué)員內(nèi)鏡操作技能培訓(xùn)的問題，但規(guī)范化的內(nèi)鏡操作僅是內(nèi)鏡診療技術(shù)的一個(gè)部分，內(nèi)鏡醫(yī)師更需要具備內(nèi)鏡治療圍手術(shù)期各類問題處理能力以及內(nèi)鏡相關(guān)專業(yè)如局部解剖、病理學(xué)、影像學(xué)等知識，在培訓(xùn)內(nèi)容均極少涉及。因此，內(nèi)鏡培訓(xùn)亟需建立一種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的分級內(nèi)鏡培養(yǎng)模式，同時(shí)融入整合醫(yī)學(xué)的理念，建立完善、系統(tǒng)的培訓(xùn)知識體系。整合醫(yī)學(xué)就是將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識理論和臨床各?？谱钣行У膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，并根據(jù)現(xiàn)實(shí)，以人體全身狀況為根本，進(jìn)行調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學(xué)體系[7]。在內(nèi)鏡培訓(xùn)內(nèi)容，更加系統(tǒng)地將所涉及的解剖學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)、放射影像學(xué)、超聲學(xué)、麻醉學(xué)、醫(yī)學(xué)工程學(xué)等多學(xué)科知識有機(jī)地結(jié)合，形成消化內(nèi)鏡的整體培訓(xùn)體系，才能避免年輕內(nèi)鏡醫(yī)師脫離臨床實(shí)踐，片面追求內(nèi)鏡操作技術(shù)的誤區(qū)[8]。

3.2 研究意義

研究旨在內(nèi)鏡觀摩操作實(shí)踐基礎(chǔ)上，通過PBL、CBL聯(lián)合的模式，在課程設(shè)計(jì)中融入整合醫(yī)學(xué)的理念，與LBL模式作對比，明確其在消化內(nèi)鏡初級培訓(xùn)中的應(yīng)用價(jià)值。國外的整合醫(yī)學(xué)課程改革要求以PBL和CBL始終貫穿整個(gè)課程學(xué)習(xí)[9-12]。本研究結(jié)果顯示，研究組中的學(xué)員培訓(xùn)考核總成績均優(yōu)于對照組，提示該種教學(xué)模式在參加初級內(nèi)鏡培訓(xùn)的學(xué)員中獲得了更好地培訓(xùn)效果。值得注意的是，但研究組中學(xué)員理論知識掌握程度與對照組無顯著差異，說明盡管PBL、CBL課程授課方式與LBL存在差異，但兩組學(xué)員理論知識掌握程度一致，培訓(xùn)效果滿意。另一方面，研究組學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣與效率、自主學(xué)習(xí)能力、個(gè)人表達(dá)能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力綜合表現(xiàn)均高于對照組，表明PBL、CBL教學(xué)模式提高了學(xué)員的參與感，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，有助于培養(yǎng)學(xué)員臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題能力，有利于學(xué)員臨床橫向邏輯思維培養(yǎng)。此外，本研究還顯示，研究組學(xué)員對教師溝通互動能力及教師授課質(zhì)量的滿意率更高，優(yōu)于對照組，師生關(guān)系更加融洽。由此可見，在內(nèi)鏡觀摩與操作實(shí)踐的基礎(chǔ)上，將PBL、CBL有機(jī)聯(lián)合并融入整合醫(yī)學(xué)理念的綜合教學(xué)模式突破了傳統(tǒng)的灌輸式教育的局限，在內(nèi)鏡培訓(xùn)過程中對的問題進(jìn)行有目的性的探索，結(jié)合典型病例融合消化內(nèi)鏡及相關(guān)學(xué)科知識，充分激發(fā)學(xué)員自主學(xué)習(xí)與協(xié)作能力，并通過觀摩與獨(dú)立操作，在內(nèi)鏡實(shí)踐中不斷提高，從而獲得更好地內(nèi)鏡培訓(xùn)質(zhì)量，取得雙贏的局面。

現(xiàn)代教學(xué)理論的核心在于激發(fā)學(xué)生的主體意識和參與意識，給予學(xué)生獨(dú)立思考的機(jī)會，重視對學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)。內(nèi)鏡初級培訓(xùn)中，本研究在內(nèi)鏡觀摩操作實(shí)踐基礎(chǔ)上，采用PBL、CBL模式融入整合醫(yī)學(xué)理念進(jìn)一步豐富培養(yǎng)體系，充分調(diào)動了學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，達(dá)到了理論與實(shí)踐結(jié)合的目的，培訓(xùn)效果良好，學(xué)員滿意度高。