★ 嚴(yán)朝浪 龔劍斌 楊鳳云

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006)

因髓內(nèi)釘固定特有的優(yōu)勢(shì),現(xiàn)髓內(nèi)釘已成為脛骨干骨折常用的治療方式。目前主要的手術(shù)入路有髕上入路、經(jīng)髕韌帶入路和髕旁入路，后兩者統(tǒng)稱為髕下入路。既往報(bào)道中，相比髕下入路，髕上入路不管在術(shù)中操作還是術(shù)后恢復(fù)都具有一定的優(yōu)勢(shì)，尤其體現(xiàn)在術(shù)后膝前疼痛的發(fā)生及術(shù)中輻射量上。然而該結(jié)論是基于對(duì)脛骨干骨折(包括上段、中段、下段)進(jìn)行治療后的統(tǒng)計(jì)分析得出。因此，對(duì)脛骨中段骨折是否仍具有同樣的臨床療效？現(xiàn)將我院采用髕上入路、髕下入路治療42-A型脛骨干骨折各18例患者的手術(shù)指標(biāo)及臨床效果報(bào)道如下。

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年1月期間于我院行脛骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療患者36例，隨機(jī)分為髕上入路(SPAG)組與髕下入路(IPAG)組各18例。SPAG組：男11例，女7例，年齡21～65歲，平均年齡(46.2±3.4)歲；IPAG組：男12例，女6例，年齡22～63歲，平均年齡(45.9±2.8)歲。受傷原因：車禍傷(SPAG組10例、IPAG組9例)，墜落傷(SPAG組3例、IPAG組2例)，摔傷(SPAG組3例、IPAG組4例)，重物砸傷(SPAG組2例、IPAG組3例)。合并腓骨骨折SPAG組5例，IPAG組6例。兩組均無合并傷。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～65歲；新鮮骨折；非病理性骨折；非關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；脛骨干部骨折AO分型為42-A型；均為閉合性骨折或小面積皮膚破損未與骨折相通；具有完整隨訪時(shí)間及資料。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后給予患側(cè)跟骨牽引，同時(shí)予以局部冷療、消腫止痛等對(duì)癥處理，完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，待患者患肢消腫，約于傷后5～7d左右進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中盡量做到手法輕柔，保護(hù)好各關(guān)節(jié)面及周圍肌肉、肌腱等軟組織。

1.2.2 手術(shù)方法 SPAG組：麻醉成功后患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)略屈曲(10o～30o)，常規(guī)消毒鋪巾，貼膜，取髕上直切口，長約3～4cm，切開皮膚、皮下筋膜、鈍性分離軟組織，以導(dǎo)針套筒沿股骨髁間窩及髕骨后間隙進(jìn)入，C臂機(jī)引導(dǎo)下放置于進(jìn)針點(diǎn)(進(jìn)針點(diǎn)選擇：正位選擇脛骨髁間外側(cè)棘的內(nèi)側(cè)緣；側(cè)位選擇關(guān)節(jié)面前緣)，打入導(dǎo)針，軸向牽引復(fù)位骨折端，將導(dǎo)針插入使其通過骨折斷端，進(jìn)行C臂機(jī)透視見導(dǎo)針?biāo)枨辉谖粷M意后逐級(jí)擴(kuò)髓，置入髓內(nèi)釘，瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下打入遠(yuǎn)端及近端鎖釘，最后安裝尾帽。如置入導(dǎo)針后透視見骨折端對(duì)位對(duì)線差，在置入髓內(nèi)釘過程予以糾正，必要時(shí)可采用阻擋釘技術(shù)。

IPAG組：患者麻醉成功后取仰臥位，患肢極度屈曲至小腿垂直于手術(shù)臺(tái)，切口選擇為髕腱中央切口，切口長約5～7cm ，切開后從髕韌帶向內(nèi)側(cè)進(jìn)入，于脛骨結(jié)節(jié)上斜坡處偏內(nèi)約0.5cm處定位入針點(diǎn)，與脛骨髓腔軸線一致插入導(dǎo)針再擴(kuò)髓。其余步驟同SPAG組。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后抬高患肢高于心臟平面以利靜脈回流，局部冷療防止出血，藥物以甘露醇消腫、氟比洛芬酯止痛、低分子肝素鈣預(yù)防血栓等對(duì)癥治療，常規(guī)應(yīng)用抗生素(頭孢他啶)3d預(yù)防感染。術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉，定期復(fù)查隨訪。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)分析術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輻射量。②統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合率、骨折愈合時(shí)間、膝前疼痛發(fā)生率、Lysholm Knee評(píng)分。③其中Lysholm Kmee評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：跛行5分，支撐5分，下蹲5分，爬樓梯10分，腫脹10分，交鎖15分，疼痛15分，不穩(wěn)定25分。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)的比較 見表1。兩組患者術(shù)中輻射量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，IPAG組患者術(shù)中輻射量更少。兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)的比較 見表2。兩組患者術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SPAG組患者術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率更低，兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合率、骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

脛骨干骨折為下肢常見的創(chuàng)傷，脛骨中1/3是骨折的好發(fā)部位[1]。由于小腿自身解剖的特殊性，脛骨的前方缺少肌肉覆蓋，所以，皮膚及皮下組織對(duì)脛骨骨折尤為重要。髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)相比鋼板對(duì)軟組織條件要求低，造成二次損傷小,同時(shí)，髓內(nèi)釘更具生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，可以令患者早期下地功能鍛煉，此外髓內(nèi)釘擴(kuò)髓有自體植骨效應(yīng)，骨折愈合率高。所以髓內(nèi)釘技術(shù)成為脛骨干骨折的主要治療方式。雖然在脛骨近端和遠(yuǎn)端的部位骨折髓內(nèi)釘與鋼板在生物力學(xué)比較上存有爭(zhēng)議，但在脛骨中段骨折，髓內(nèi)釘治療可以均勻分散應(yīng)力，增加工作長度，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)能力,能夠有效維持復(fù)位。所以，對(duì)于脛骨干中段骨折，髓內(nèi)釘技術(shù)是最佳的治療方式。

大量文獻(xiàn)報(bào)道，髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折最常見的并發(fā)癥是膝前痛，而選擇髕上入路具有較低的發(fā)生率。但一項(xiàng)前瞻性的研究認(rèn)為，術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛與采用何種手術(shù)入路無關(guān)[2]。本研究顯示髕上入路組膝前疼痛發(fā)生率為6.0%，遠(yuǎn)低于髕下入路組的41.2%，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致，可見手術(shù)入路對(duì)膝前痛的發(fā)生有一定的聯(lián)系。因采用髕下入路時(shí)膝關(guān)節(jié)需屈曲至90°左右，使髕韌帶及股四頭肌處于明顯緊張狀態(tài)，所以需在脛骨結(jié)節(jié)處松解部分髕韌帶止點(diǎn)，有的甚至要在髕骨上進(jìn)行韌帶起點(diǎn)的松解，然后牽開髕韌帶顯露進(jìn)針點(diǎn)。這明顯增加了韌帶及肌肉的損傷可能性。而髕上入路則僅需膝關(guān)節(jié)處于半伸直位，髕韌帶處于放松狀態(tài)，且置釘過程中不會(huì)損傷髕韌帶，因此取髕上入路術(shù)后患者不易并發(fā)膝前痛。雖然髕上入路膝前痛發(fā)病率較低(本研究顯示為6%)，并非完全無膝前痛發(fā)生，可見髕韌帶損傷是導(dǎo)致膝前痛發(fā)生的原因之一。但有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中致髕韌帶損傷或干擾其生物完整性致術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的可能性并不大，而手術(shù)插釘過程中對(duì)髕骨下極、脛骨關(guān)節(jié)面的細(xì)微損傷以及對(duì)髕韌帶止點(diǎn)的損傷對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)并發(fā)癥可能產(chǎn)生更大的影響[3]。對(duì)于術(shù)中透視，髕上入路因其體位的優(yōu)勢(shì)確實(shí)較髕下入路簡便。髕上入路膝關(guān)節(jié)處于半伸直位，屈髖、屈膝30°左右，脛骨相對(duì)與地面平行，助手只要平行移動(dòng)C臂機(jī)即可完成脛骨正側(cè)位透視，且投照清晰度高，容易定位。而傳統(tǒng)髕下入路采用極度屈膝體位，透視時(shí)需極度傾斜C臂機(jī)，不好獲得標(biāo)準(zhǔn)的脛骨正側(cè)位圖像。因此，這一定程度上會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長。而術(shù)中透視次數(shù)是否如大部分的研究結(jié)果所示的髕上入路術(shù)中透視次數(shù)少于髕下入路？據(jù)本研究顯示，對(duì)于42-A型脛骨干骨折，髕下入路透視次數(shù)少于髕上入路。對(duì)于該類型骨折，因其處于脛骨中段，術(shù)中屈膝關(guān)節(jié)達(dá)90°復(fù)位骨折端時(shí)近端不會(huì)因股四頭肌的牽拉而向上成角移位，術(shù)中復(fù)位相對(duì)簡單，容易維持復(fù)位，對(duì)于導(dǎo)針插入困難者可予以“金手指”引導(dǎo)。操作過程中不因術(shù)中復(fù)位或復(fù)位不佳導(dǎo)致導(dǎo)針不能順利插入髓腔或在位不滿意而需反復(fù)透視。致使本研究透視次數(shù)增加的主要原因是在定位進(jìn)針點(diǎn)時(shí)反復(fù)透視。傳統(tǒng)髕下入路直接將髕韌帶劈開顯露進(jìn)針點(diǎn)，本研究是通過髕下外側(cè)入路將髕韌帶向內(nèi)側(cè)牽開，暴露脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)上方的斜坡，直視下將導(dǎo)針插入進(jìn)針點(diǎn)。而髕上入路需要以導(dǎo)針套筒沿股骨髁間窩及髕骨后間隙進(jìn)入，在C臂機(jī)引導(dǎo)下放置于進(jìn)針點(diǎn)。經(jīng)過髕骨后置入髓內(nèi)釘對(duì)于準(zhǔn)確選擇進(jìn)針點(diǎn)會(huì)造成一定的難度。Eastman通過實(shí)體標(biāo)本研究髕上入路的進(jìn)針點(diǎn)和患肢屈曲角度的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患肢屈曲角度在0°～40°時(shí)很難獲得良好的進(jìn)針點(diǎn)，成功率不到50%[4]。因此，髕上入路需反復(fù)透視以確定進(jìn)針點(diǎn)，但筆者認(rèn)為這與術(shù)者對(duì)手術(shù)操作的熟練程度有一定的關(guān)系。

對(duì)于42-A型脛骨干骨折，選擇髕上入路治療術(shù)后較少發(fā)生膝前痛，但髕下入路組術(shù)中透視次數(shù)較髕上入路組少，兩組患者經(jīng)功能鍛煉后膝關(guān)節(jié)功能無明顯差異，因此對(duì)該型骨折髕上入路具有一定推廣性。但選擇髕上入路治療脛骨干骨折時(shí)仍存在著一些問題：(1)髕上入路會(huì)不會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨及重要軟組織損傷。對(duì)于髕上入路進(jìn)行髓內(nèi)釘固定時(shí)，需要在套筒的保護(hù)下進(jìn)入髕股關(guān)節(jié)進(jìn)行置釘。雖然在手術(shù)中，因保護(hù)套筒保護(hù)，對(duì)于髕股關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨及周圍軟組織有一定程度的保護(hù)作用，但因其手術(shù)過程不可避免的使用電鉆、長導(dǎo)針等尖銳器械，因此損傷髕骨關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨及周圍軟組織的可能性依然較大。當(dāng)將直徑大于2.5cm操作套筒置入髕-股間隙時(shí)，勢(shì)必增加兩者之間的張力，此狀況下極易對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成影響。但據(jù)Gelbke等[5]的研究發(fā)現(xiàn)：造成髕股關(guān)節(jié)面軟骨損傷需要4.5MPa壓力，而髕上入路操作過程中的髕股關(guān)節(jié)面的平均接觸壓力為3.83Mpa，因此得出髕上入路操作過程中不會(huì)對(duì)軟骨造成損傷。并且Sander等[6]對(duì)13例行髕上入路脛骨髓內(nèi)釘置入的患者進(jìn)行了1年的隨訪，通過關(guān)節(jié)鏡檢查和膝關(guān)節(jié)MRI檢查未發(fā)現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在游離體。髕上入路置釘時(shí)需C臂機(jī)透視定位，雖有套筒保護(hù)，因不能直視下進(jìn)行操作，損傷膝關(guān)節(jié)軟組織的可能性大。國外學(xué)者Gaines等認(rèn)為髕上入路入針點(diǎn)距離內(nèi)外側(cè)半月板前角、前交叉韌帶等結(jié)構(gòu)的距離比髕下入路遠(yuǎn)，髕上入路難以損傷膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要軟組織[7]。但Beltran等通過15例尸體標(biāo)本模型對(duì)髕下與髕上入路進(jìn)行比較后認(rèn)為，此兩種入路對(duì)膝關(guān)節(jié)造成的危險(xiǎn)系數(shù)相似，易造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面入點(diǎn)附近的半月板及關(guān)節(jié)面損傷[8]。就目前已報(bào)道的文獻(xiàn)顯示幾乎均為小樣本短期內(nèi)的隨訪統(tǒng)計(jì)結(jié)果，是否會(huì)造成膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎還需要進(jìn)一步隨訪觀察。(2)髕上入路取出入路選擇的爭(zhēng)議。在國內(nèi)，年輕患者骨折愈合后基本上會(huì)要求取出內(nèi)固定。通常髕下入路是沿原手術(shù)切口進(jìn)入，暴露髓內(nèi)釘尾端直視下取釘。而髕上入路沿原手術(shù)切口進(jìn)行取釘時(shí)操作較為繁雜。這項(xiàng)技術(shù)通過使用5.5mm空心鉆穿過髕上髓內(nèi)釘通道來暴露髓內(nèi)釘，然后經(jīng)過通道打入取釘工具。這個(gè)操作對(duì)資歷淺的骨科醫(yī)生有一定的難度。因工作通道長，操作區(qū)域狹小，如何完整地清除入針點(diǎn)覆蓋的骨質(zhì)，不產(chǎn)生關(guān)節(jié)碎片是手術(shù)的一大難點(diǎn)。因不能直視下操作，清除骨質(zhì)時(shí)可能會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織造成損傷；并且取出后關(guān)節(jié)腔與髓腔相通，髓腔內(nèi)容物流入關(guān)節(jié)腔，導(dǎo)致關(guān)節(jié)積血，一定程度上增加感染風(fēng)險(xiǎn)。為了避免風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)難度，目前臨床上通常對(duì)髕上入路髓內(nèi)釘采取髕旁入路進(jìn)行取釘，但這一方面增加了新的切口，一方面因髕腱牽拉，增加了膝前痛的風(fēng)險(xiǎn)。因此，采用何種入路進(jìn)行取出現(xiàn)在仍存有爭(zhēng)議。

總體而言，髕上入路和髕下入路各具有自己的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，選用何種手術(shù)入路進(jìn)行脛骨干骨折髓內(nèi)釘治療，術(shù)前需要對(duì)骨折的分型、軟組織條件及患者自身的條件進(jìn)行綜合考慮。對(duì)于42-A型脛骨干骨折建議術(shù)者盡量選用自己熟悉的手術(shù)方式。