宋素莉 王 萍 張 娟 郭萬庫

高血壓是我國的常見病、高發(fā)病，也是重點防控疾病[1-2]。隨著現(xiàn)在對高血壓病因和發(fā)病機制的深入研究發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleep apnea hypopnea syndromes，SAHS)與高血壓發(fā)病有關(guān)。SAHS患者中有48%患有高血壓，30%高血壓患者患有SAHS，且血壓升高程度與SAHS病程和嚴重程度具有相關(guān)性[3-4]。SAHS是指在睡眠過程中因上呼吸道塌陷等病因?qū)е鲁霈F(xiàn)呼吸中斷和(或)低通氣狀態(tài)，影響患者正常睡眠，導致出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥等一系列病理生理改變的綜合征[3,5]。根據(jù)病因和發(fā)病機制，SAHS分為阻塞性和中樞型兩種類型，前者阻塞性睡眠呼吸障礙低通氣綜合征(OSAHS)是臨床上最常見的SAHS，患者多伴發(fā)不同器官的損害，生活質(zhì)量受到嚴重影響[6]。OSAHS的治療目的是消除睡眠低氧和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，改善臨床癥狀。持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)是治療中重度OSAHS患者的首選方法，通過經(jīng)鼻氣道正壓通氣持續(xù)送氣，可以解除上呼吸道塌陷，減低上氣道阻力,可以有效地消除夜間打鼾癥狀、改善夜間呼吸暫停和低通氣引起的低氧血癥，也顯著改善白天嗜睡、注意力不集中等癥狀。

資料與方法

1.一般資料 選取2016年3月至2017年9月期間，在北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院呼吸科住院的中重度OSAHS相關(guān)性高血壓患者49例，其中男性32例，女性17例，平均年齡(47.73±5.92)歲。所有患者開始壓力4～5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),待患者適應(yīng)后緩慢調(diào)整至8～15cmH2O,每晚治療4～6h。保證患者鼻鼾與呼吸暫停消失,血氧飽和度≥90%,連續(xù)治療3個月。

2.診斷標準 高血壓診斷同《中國高血壓防治指南2010》[7]OSAHS診斷 主要依據(jù)①病史：夜間睡眠自覺打鼾癥狀嚴重或家人提示打鼾聲音響亮，且發(fā)生呼吸暫停，白天精神狀態(tài)差，注意力不集中；②體征：既往診斷過上呼吸道及鼻、咽部解剖部位狹窄；③PSG監(jiān)測：通過多導睡眠圖(PSG)對懷疑OSAHS患者進行監(jiān)測，出現(xiàn)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h，伴有日間嗜睡等癥狀者可以確診[8]。

3.入選及排除標準 (1)入選標準：①年齡>18周歲且<85周歲；②多導睡眠監(jiān)測結(jié)果符合中重度OSAHS的診斷；③血壓測量結(jié)果符合以上診斷要求；④首次診斷中重度OSAHS相關(guān)性高血壓，未服用過降壓藥物治療，治療期間未通過其他治療方法緩解癥狀；⑤患者本人及家屬愿意接受CPAP治療且參加本研究。(2)排除標準：①存在能夠引起繼發(fā)性高血壓的其他病因；②高血壓合并其他臨床癥狀，如：腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎功能不全和糖尿病等；③精神疾病患者，意識障礙無法進行主觀判斷的患者；④合并阻塞性、限制性通氣功能障礙、上氣道阻力綜合征、單純性鼾癥、發(fā)作性睡病、肥胖低通氣綜合征的患者。⑤中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者，已經(jīng)開始使用藥物治療或準備通過手術(shù)方式病因治療的SAHS患者。

4.觀察指標 在本研究中，CPAP對OSAHS相關(guān)性高血壓患者生活質(zhì)量的改善情況從24 h動態(tài)血壓監(jiān)測、動脈血氣分析、多導睡眠圖(PSG)、Epworth嗜睡量表(ESS)、Berlin睡眠評估等五個方面綜合評定。

(1)血壓：用動態(tài)血壓監(jiān)測儀測量右上肢肱動脈血壓，檢測時間為24h監(jiān)測，每日早上6時至晚10時為白天監(jiān)測時段，每30min監(jiān)測一次，晚10時至次日早6時為夜間檢測時段，每1小時監(jiān)測一次，每日測量總次數(shù)為40次。監(jiān)測期間盡可能保證患者不要進行劇烈運動，若運動期間如上樓梯、快速行走時測量的數(shù)據(jù)將排除。

(2)血氣分析：通過以往對OSAHS患者血氣分析的結(jié)果得出，約25%～30%OSAHS患者存在日間高碳酸血癥，高碳酸血癥對機體的心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一系列不良影響。

(3)多導睡眠圖：多導生理記錄儀記錄PSG進行睡眠呼吸監(jiān)測是確診SAHS的主要手段，并且通過監(jiān)測可確定病情嚴重程度并分型，及與其他疾病相鑒別[9-10]，評價CPAP對OSAHS的療效，其中有兩項指標常被用于概括睡眠監(jiān)測結(jié)果，①AHI是指以患者每夜7h睡眠為標準；②夜間最低血氧飽和度(SaO2)，夜間最低SaO2≤85%可懷疑SAHS。OSAHS病情嚴重程度進行分級,表1。

表1 SAHS的病情程度分級

(4)Epworth嗜睡量表(ESS)此表為嗜睡主觀評價，見表2，是由患者本人對閱讀、看電視、駕駛車輛等8種狀態(tài)下，評價嗜睡程度，并以從不(0分)、很少(1分)、有時(2分)、經(jīng)常(3分)進行量化打分，并計算總和，正常(1～8分)、嗜睡(9～15分)、過度嗜睡(16～24分)[11～12]，見表2。雖然患者往往在不同情形下的興奮閾值有所差異，但作為治療前后對比生活質(zhì)量的改善情況有重要意義。

表2 ESS表

表3 Berlin睡眠質(zhì)量評估問卷

表4 CPAP治療前后血壓變化比較

(5)Berlin睡眠質(zhì)量評估問券 據(jù)以往研究顯示，Berlin睡眠質(zhì)量評估問券結(jié)果與PSG法檢查OSAHS的靈敏度達到80%，與最低血氧飽和度的對比靈敏度為89.8%[1]，可以作為高度懷疑患有OSAHS的人群進行初篩診斷和患者治療效果的評估，見表3。

4.統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計量資料間兩組均數(shù)比較采用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.中重度OSAHS相關(guān)性高血壓患者CPAP治療前后血壓變化 49例中重度OSAHS相關(guān)性高血壓患者CPAP治療后白天SBP(129.64±8.71)mmHg、DBP(73.99±8.42)mmHg低于治療前(147.17±9.33)vs.(78.41±10.10)mmHg，和夜間SBP(122.37±9.79)mmHg、DBP(67.84±8.46)mmHg低于治療前(144.62±9.03)vs.(72.61±8.54)mmHg(P<0.05)，表4。

2.中重度OSAHS相關(guān)性高血壓患者CPAP治療前后血氣分析結(jié)果比較 49例中重度OSAHS相關(guān)性高血壓患者CPAP治療后，白天PaO2(87.63±6.97)mmHg明顯高于治療前(77.45±6.71)mmHg、PaCO2(41.12±4.12)mmHg明顯低于治療前(43.46±5.32)mmHg(P<0.05)，表5。

3.中重度OSAHS相關(guān)性高血壓患者CPAP治療前后PSG結(jié)果比較 49例中重度OSAHS相關(guān)性高血壓患者CPAP治療后，AHI(14.62±4.61)明顯低于治療前(28.71±5.37，P<0.05)；夜間最低SaO2(89.32±11.15)%明顯高于治療前(80.09±12.72)%(P<0.05)，表6。

表5 CPAP治療前后血氣分析結(jié)果比較

表6 CPAP治療前后PSG結(jié)果比較

4.中重度OSAHS相關(guān)性高血壓患者CPAP治療前后ESS表和Berlin睡眠質(zhì)量評估 49例中重度OSAHS相關(guān)性高血壓患者CPAP治療后，ESS表得分和Berlin睡眠質(zhì)量評估得分[(9.21±3.13)，(4.61±2.17)均明顯低于治療前(15.68±4.37)，(9.45±3.78),P<0.05],表7。

表7 CPAP治療前后ESS和Berlin睡眠質(zhì)量評估結(jié)果比較

討 論

有研究顯示，睡眠過程中頻繁出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥是導致繼發(fā)性高血壓的主要機制。在OSAHS患者進入睡眠后，因原本存在的上呼吸道解剖學狹窄和睡眠后上呼吸道肌肉的松弛，導致上呼吸道塌陷，出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣癥狀，進而導致低氧血癥和高碳酸血癥，因二者對化學感受器的刺激作用，使患者呼吸運動得以增強，當呼吸運動增強到一定閾值患者被喚醒，交感神經(jīng)興奮，小支氣管舒張，且上呼吸道肌肉被興奮，呼吸通暢，患者重新入睡。同時交感神經(jīng)的興奮引起心跳加快，且皮膚及內(nèi)臟血管收縮，致使出現(xiàn)一過性血壓升高。此外，患者的長期缺氧易導致外周化學感受器的閾值降低，交感神經(jīng)活性增加，血漿兒茶酚胺水平和腎素、血管緊張素水平升高，長期高兒茶酚胺最終導致血管收縮、血壓增高。其次，引起高血壓的原因還有呼吸暫停發(fā)生時胸腔負壓的增加、回心血量的增加以及內(nèi)分泌功能的失調(diào)，如醛固酮的高分泌，超重和慢性非特異性炎癥反應(yīng)。因此，對于OSAHS相關(guān)性高血壓患者，OSAHS的治療可以從根本解除引起血壓升高的因素。[13]

通過研究分析得出，中重度OSAHS相關(guān)性高血壓患者在未通過口服降壓藥治療的情況下，通過2～4周的CPAP治療，生活質(zhì)量得到明顯改善，OSAHS并發(fā)癥得到控制，血壓控制在正常水平，與王嘯的研究結(jié)果中，CPAP治療OSAHS相關(guān)性高血壓后，夜間、SBP(131.26±18.00)mmHg、DBP(81.73±14.31)mmHg較治療前(136.87±20.93)vs.(85.39±14.41)mmHg明顯降低結(jié)果一致[14]。通過對以往動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果顯示，正常人的血壓有晝夜節(jié)律性，表現(xiàn)勺型變化，上午6～10時及下午4～8時各有一高峰，而夜間血壓明顯降低。OSAHS會引起血壓非勺型變化，晝夜節(jié)律發(fā)生改變，當患者呼吸暫停時，兒茶酚胺釋放增加，交感神經(jīng)興奮，破壞原有的晝夜節(jié)律性，導致OSAHS患者夜間血壓下降<10%[15]。CPAP通過緩解患者夜間呼吸暫停和低通氣癥狀，可恢復(fù)患者血壓的晝夜節(jié)律性。同時CAPA可增加患者SaO2，使其恢復(fù)正常水平，有利于緩解患者日間高碳酸血癥及高碳酸血癥帶來的心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。有研究顯示，OSAHS患者睡眠結(jié)構(gòu)嚴重紊亂，淺睡眠時間較之正常人明顯增高，深睡眠減少，且深睡眠時間隨著AHI上升而降低，因而OSAHS患者白天精神狀態(tài)差，出現(xiàn)疲憊、嗜睡等癥狀，影響正常的生活質(zhì)量[16]。從ESS表和Berlin睡眠質(zhì)量評估結(jié)果分析，CPAP治療能夠有效改善患者睡眠和白天精神狀態(tài)，減輕患者日間嗜睡、疲勞等癥狀。此外，通過以往對OSAHS與心血管疾病的相關(guān)性分析的結(jié)果得出，中重度OSAHS患者與冠心病、心律失常等心血管疾病具有相關(guān)性[17]，因此，在給予OSAHS患者治療的同時應(yīng)及時監(jiān)測患者心律。同時，當OSAHS患者上呼吸道阻塞癥狀嚴重，或高血壓癥狀及相關(guān)并發(fā)癥嚴重時，或有其他繼發(fā)血壓升高的因素存在時，應(yīng)到通過外科手術(shù)等方式解除梗阻癥狀[18]，且通過運動、飲食、藥物等多方面手段進行綜合治療控制血壓[19]，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對OSAHS相關(guān)性高血壓患者采取CPAP治療可以防止睡眠時出現(xiàn)氣道塌陷，減輕患者因呼吸暫停和低通氣引起的低氧血癥和高碳酸血癥，減輕繼發(fā)性的血壓升高癥狀，從而提升患者的睡眠質(zhì)量和精神狀態(tài)，有效改善患者生活質(zhì)量。