付朝江 朱 達(dá) 莊 莉 肖茗耀

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)屬于急性心肌梗死的一種，大多發(fā)生于冠狀動脈完全或部分閉塞，導(dǎo)致持續(xù)性心肌梗死[1]。STEMI的臨床治療關(guān)鍵是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，防止心肌梗死進(jìn)一步惡化[2-3]。目前研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化急診護(hù)理流程對提高一般急性心肌梗死患者的搶救效果具有重要意義，但對于STEMI患者搶救效果作用的研究較為鮮見[4]。因此，我院以胸痛中心為平臺，通過優(yōu)化STEMI患者的院內(nèi)救護(hù)流程，提高搶救效率，使服務(wù)質(zhì)量得到顯著提升，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

圖1 優(yōu)化的STEMI急救護(hù)理流程

1.研究對象 選擇2016年7月至2017年11月,在昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受救護(hù)的STEMI患者147例，其中男性103例，女性44例。所有患者均符合美國心臟病學(xué)會關(guān)于STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①首次出現(xiàn)STEMI發(fā)作，無STEMI病史。②發(fā)病到接受治療時間<12h。③進(jìn)行急診(percutaneous coronary intervention，PCI)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：記錄資料不全者；接受過溶栓治療或合并有其他心腦血管疾病患者。所有患者根據(jù)接受不同的救護(hù)流程分為優(yōu)化組75例和對照組72例。優(yōu)化組和對照組患者在男女性別比(54/21vs. 49/23)、平均年齡(57.6±9.7)vs.(56.8±9.3)歲、STEMI發(fā)作到入院治療時間(4.2±1.1)vs.(3.9±0.9)h等基線資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.救護(hù)方法 對照組患者采用傳統(tǒng)的STEMI急救護(hù)理方法，患者接收后立刻進(jìn)行心電圖和心臟生化標(biāo)志物檢測。救護(hù)人員根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧和心臟、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，并在左側(cè)肢體建立靜脈通道。所有患者行急診PCI術(shù)前均給予負(fù)荷劑量阿司匹林(300mg)、氯吡格雷片(300mg)或替格瑞洛片(180mg)。當(dāng)患者出現(xiàn)心功能障礙或血流動力學(xué)異常時，及時進(jìn)行搶救，患者病情緩解后送到相關(guān)科室進(jìn)行觀察。

優(yōu)化組患者采用優(yōu)化的STEMI急救護(hù)理流程(圖1)，具體操作為：預(yù)檢分診護(hù)士病情評估→搶救室搶救→胸痛專職護(hù)士處理→胸痛醫(yī)生確診→轉(zhuǎn)運并交接給導(dǎo)管室護(hù)士。具體措施包括：①對STEMI預(yù)檢分診室、胸痛專職、導(dǎo)管室護(hù)士進(jìn)行STEMI臨床救護(hù)的規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)范每個具體崗位職責(zé)。②預(yù)檢分診室護(hù)士根據(jù)患者體征進(jìn)行快速評估，然后與搶救室醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行交接，構(gòu)建STEMI搶救綠色通道，對篩檢出的STEMI患者進(jìn)行先搶救再辦理入院治療手續(xù)。③由胸痛專職護(hù)士完成左側(cè)肢體置針、建立靜脈通道操作，并進(jìn)行血常規(guī)、凝血、心肌酶生化等方面檢查和ECG動態(tài)監(jiān)測，詳細(xì)登記病情內(nèi)容。④在胸痛醫(yī)生確診以后，專職護(hù)士做好轉(zhuǎn)運的準(zhǔn)備工作，并向?qū)Ч苁姨峤辉敿?xì)的記錄資料。⑤建立STEMI救護(hù)質(zhì)控小組，每周對救護(hù)流程每個環(huán)節(jié)的工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，評價工作效果，及時發(fā)現(xiàn)問題并反饋，通過PDCA方法持續(xù)改進(jìn)救護(hù)流程。

3.觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄STEMI患者救護(hù)過程中的臨床資料，重點記錄兩組患者的病情評估時間、初步搶救時間、導(dǎo)管室啟動時間、D2B時間、住院時間等。測量患者救護(hù)后1周的LVEF，記錄患者發(fā)病至救護(hù)住院期間的病死率。護(hù)理滿意度評估應(yīng)用我中心自制調(diào)查問卷，由患者本人或者家屬據(jù)實填寫，問卷內(nèi)容包括護(hù)士專業(yè)能力、服務(wù)水平和救護(hù)效果三個維度，共20個條目，每個條目按照Likert量表法，從“非常不滿意～非常滿意”分別記為“0～5”分，得分越高代表越滿意。

4.統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)記錄，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者救護(hù)過程中各環(huán)節(jié)時間比較

結(jié) 果

1.兩組患者病死率比較 優(yōu)化組和對照組患者發(fā)病至救護(hù)住院期間的病死率分別為1.33%(1/75)和12.5%(9/72)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.692，P=0.002)。

2.兩組患者救護(hù)過程中各環(huán)節(jié)時間比較 與對照組相比，優(yōu)化組患者的病情評估時間、初步搶救時間、導(dǎo)管室啟動時間、D2B時間、住院時間均明顯縮短(t=3.279、14.398、17.162、24.871、4.852，均P<0.05，表1)。

3.兩組患者LVEF與救護(hù)過程滿意度比較 優(yōu)化組患者救護(hù)后1周的LVEF[(51.67±4.32)%]明顯高于對照組患者[(42.73±3.51)%]，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.432，P=0.029)。優(yōu)化組患者救護(hù)過程的滿意度得分(93.87±9.14)明顯高于對照組患者(76.94±9.78)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.506，P=0.000)。

討 論

STEMI是臨床常見的一種因心肌缺血引發(fā)的急性心肌梗死，其發(fā)病的危險因素包括高血壓、高血脂、抽煙、喝酒、熬夜等。PCI手術(shù)能夠迅速改善患者心肌再灌注和心臟功能，縮小心肌梗死面積，成為目前臨床治療STEMI的首選方案[6-7]。有關(guān)研究提出，在發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行PCI術(shù)治療的STEMI患者的病死率達(dá)到5%～6%，在發(fā)病1h內(nèi)進(jìn)行PCI術(shù)治療的STEMI患者的病死率降低至1.2%[8]。因此，提高PCI手術(shù)治療STEMI成功率的關(guān)鍵之處在于縮短救護(hù)時間，提高救護(hù)效率。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的STEMI救護(hù)存在分工不明、責(zé)任不清晰、工作流程不規(guī)范、各環(huán)節(jié)救護(hù)操作缺乏計劃性等問題，嚴(yán)重影響救護(hù)的質(zhì)量和效率[9]。我院將胸痛中心作為平臺，優(yōu)化STEMI救護(hù)流程，通過對預(yù)檢分診室、胸痛專職、導(dǎo)管室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范化救護(hù)各環(huán)節(jié)操作，避免不合理的操作和時間的浪費，提高整個救護(hù)過程的工作效率，有效縮短救護(hù)各環(huán)節(jié)耗費時間[10]。本研究中，優(yōu)化組患者的病情評估時間、初步搶救時間、導(dǎo)管室啟動時間、D2B時間、住院時間均較對照組明顯縮短(P<0.05)，表明通過優(yōu)化STEMI救護(hù)流程，能夠促使救護(hù)人員在規(guī)定時間節(jié)點內(nèi)有效完成預(yù)檢分診、初步搶救、導(dǎo)管室激活等環(huán)節(jié)的救護(hù)工作，而且實現(xiàn)救護(hù)各環(huán)節(jié)之間的無縫對接，最終達(dá)到縮短整個救護(hù)過程及住院時間的管理目標(biāo)。

通過STEMI救護(hù)流程優(yōu)化可以提高STEMI患者預(yù)檢分診和搶救效率，同時開通STEMI搶救綠色通道，避免一些額外環(huán)節(jié)所產(chǎn)生的時間浪費，使得STEMI患者能夠更早地進(jìn)行PCI術(shù)血運重建，進(jìn)而提高STEMI救護(hù)的成功率[11]。本研究中，優(yōu)化組患者的LVEF較對照組顯著升高，并且病死率顯著降低(P<0.05)，進(jìn)一步說明了通過優(yōu)化STEMI救護(hù)流程，能夠更好地控制救護(hù)時間，提高救護(hù)質(zhì)量，保障STEMI患者的生命安全。在優(yōu)化的救護(hù)流程實施過程中，通過設(shè)立專業(yè)的STEMI救護(hù)團(tuán)隊并進(jìn)行明確的崗位工作分工，使救護(hù)人員從過去被動執(zhí)行醫(yī)生安排轉(zhuǎn)向主動實施搶救，實現(xiàn)多個環(huán)節(jié)救護(hù)操作同步進(jìn)行，不斷提升救護(hù)的效率和服務(wù)質(zhì)量[12]。此外，通過采用PDCA質(zhì)量管理方法，在各環(huán)節(jié)救護(hù)過程中不斷發(fā)現(xiàn)新的問題和不足，通過定期培訓(xùn)及管理加以完善，實現(xiàn)救護(hù)服務(wù)質(zhì)量不斷改進(jìn)[13]。本研究中，優(yōu)化組患者救護(hù)滿意度明顯高于對照組，表明STEMI救護(hù)流程優(yōu)化使得服務(wù)質(zhì)量得到顯著提升，并獲得患者及家屬的認(rèn)可。

總之，STEMI救護(hù)流程優(yōu)化可有效縮短STEMI患者病情評估、初步搶救、導(dǎo)管室啟動時間和住院時間，提高患者的心功能水平、滿意度和救護(hù)成功率。