劉 偉 王 健 閆 薇

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)又稱阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征，是一種病因復(fù)雜的睡眠呼吸障礙疾病，臨床癥狀常表現(xiàn)[1]為夜間睡眠時打鼾，同時伴隨不同程度的呼吸暫停，部分患者白天嗜睡，精神不良，不僅損害患者的睡眠質(zhì)量，其呼吸暫停所引起的夜間低氧和高碳酸血癥是導(dǎo)致高血壓、冠心病以及心腦血管疾病的重要前提[2]，嚴重者可發(fā)生夜間猝死，故該疾病的潛在危害性極大。OSAS的發(fā)生主要與氣道阻塞和氣道狹窄有關(guān)[3]，其中鼻中隔彎曲、扁桃體肥大、肥胖、口咽部腫瘤等因素都可引起疾病的發(fā)生，OSAS患者最主要的特征性表現(xiàn)為打鼾[4]，與正常人打鼾的區(qū)別在于音量大、鼾聲不規(guī)則。近年來，由于工作壓力的增加，OSAS的發(fā)生率越來越高，且有年輕化趨勢，有文獻顯示[5]OSAS患者的病情發(fā)展過程中，其左心室的結(jié)構(gòu)改變異常，心臟功能降低，常有心血管領(lǐng)域疾病的伴隨發(fā)生，嚴重威脅患者的生命健康，甚至引起死亡。因此，及早發(fā)現(xiàn)OSAS患者的病因并進行針對性治療對患者的預(yù)后有著至關(guān)重要的積極作用。筆者為了探究OSAS患者左心室結(jié)構(gòu)功能變化情況及其與患者病情的影響作用現(xiàn)進行系統(tǒng)性報道，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

資料與方法

1.一般資料 研究對象選取我院2014年9月至2017年1月，收治的OSAS患者120例作為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①均經(jīng)睡眠分析儀、呼吸監(jiān)測以及2011年中華結(jié)核和呼吸雜志“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南”確診為OSAS者；②均簽署知情同意書；③每晚7h睡眠過程中呼吸暫?；虻屯獍l(fā)作次數(shù)>30次，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①合并嚴重心腦血管疾病、心律失常、充血性心力衰竭者；②合并嚴重肺、肝、腎功能不全者；③合并肥胖低通氣綜合征；④近1月內(nèi)有嚴重呼吸道感染者；⑤近期服用中樞興奮類或鎮(zhèn)靜催眠類藥物者；⑥長期接受吸氧或持續(xù)氣道正壓通氣治療者。根據(jù)AHI將觀察組患者分為3個亞組，分別為輕度OSAS組43例(5≤AHI<20)，中度OSAS組38例(20≤AHI<35)和重度OSAS組39例(AHI>35)，其中輕度OSAS組中男29例、女14例，年齡24～71歲，平均年齡(31.81±9.27)歲；中度OSAS組中男性25例、女性13例，年齡23～72歲，平均年齡(44.81±8.95)歲；重度OSAS組中男性26例、女性13例，年齡25～71歲，平均年齡(45.19±8.72)歲。選取同時期我院門診體檢檢查健康者40例作為對照組，其中男性26例、女14性例，年齡25～74歲，平均年齡(33.16±9.51)歲，四組研究對象在性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，故具可比性。

2.方法 所有研究對象在入院后均進行超聲心動圖檢查和頸動脈超聲檢查，具體如下[8]：①次日晨間8時，采用百勝My Lab 90型彩色多普勒超聲診斷儀，PA230探頭，頻率1.5～4.0MHz進行心動圖的檢查，研究對象在左側(cè)臥位下連接心電圖(圖1～2)，對左心室收縮末內(nèi)徑(LVSd)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVDd)、舒張末左心室后壁厚度(LVPWT)和左心室射血分數(shù)(LVEF)進行測量，均測量3個及以上的心動周期，并計算平均值和舒張末室間隔厚度(IVST)及左心室后壁厚度(LVPWT)、左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。②將探頭轉(zhuǎn)換到心尖四腔切面上，將脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣瓣尖最大血流處可見血流頻譜時，測量肺動脈內(nèi)徑(PA)、主動脈內(nèi)徑(AO)，同時在心室舒張早期和舒張晚期測量二尖瓣口最大血流流速E峰和A峰，并計算E/A比值，同時記錄E峰減速時間(EDT)。③超聲心動圖檢查后，研究對象取仰臥位，頸后枕薄枕，頭轉(zhuǎn)向檢查者對側(cè)45°，暴露頸部后于雙側(cè)頸總動脈竇下1.0～1.5cm處，采用RX400型彩色多普勒超聲診斷儀LA523 探頭，頻率5～13 MHz，內(nèi)置射頻超聲技術(shù)QIMT、QAS分析軟件，檢測研究對象的擴張性(DC)、順應(yīng)性(CC)、內(nèi)徑變化幅度 (Dis)和頸動脈局部內(nèi)中膜厚度(IMT)。

3.觀察指標(biāo) ①對比四組研究對象的LVDd、LVSd、LVPWT、LVEF、IVST和LVMI。②對比四組研究對象的E峰、A峰、E/A比值和EDT。③對比四組研究對象的DC、CC、Dis和IMT等頸動脈功能參數(shù)和PA、AO值。

4.統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較進行F檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示，用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 所有研究對象的超聲心動圖結(jié)果比較()

表2 所有研究對象頸動脈功能參數(shù)和PA、AO比較(±s)

結(jié) 果

1.所有研究對象的心動圖結(jié)果比較 觀察組的LVSd、LVDd、LVPWT、IVST、LVMI、EDT、A峰等指標(biāo)均顯著高于對照組(P<0.01)，同時隨著OSAS患者的病情嚴重程度加重，中度OSAS組的LVSd、LVDd、LVPWT、IVST、LVMI、EDT和A峰等指標(biāo)明顯高于輕度OSAS組(P<0.01)，重度OSAS組的LVSd、LVDd、LVPWT、IVST、LVMI、EDT和A峰等指標(biāo)明顯高于中度OSAS組(P<0.01)；同時觀察組的LVEF、E峰以及E/A比值顯著低于對照組(P<0.01)，且隨著病情嚴重程度增加，中度OSAS組的LVEF、E峰以及E/A比值明顯低于輕度OSAS組(P<0.01)，重度OSAS組的LVEF、E峰以及E/A比值明顯低于中度OSAS組(P<0.01，表1)。

2.所有研究對象頸動脈功能參數(shù)和PA、AO比較 觀察組患者的PA、AO、DC、CC、Dis、IMT等指標(biāo)均顯著高于對照組(P<0.01)，在觀察組病情嚴重程度增加的同時，中度OSAS組的PA、AO、DC、CC、Dis、IMT等指標(biāo)明顯高于輕度OSAS組(P<0.01)，重度OSAS組的PA、AO、DC、CC、Dis、IMT等指標(biāo)明顯高于中度OSAS組(P<0.01,表2)。

3.Pearson相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，患者左心室構(gòu)型參數(shù)LVEF、LVMI與其LVSd、LVPWT、IVST、A峰等指標(biāo)均呈明顯正相關(guān)(P<0.01)，與其E峰以及E/A比值等指標(biāo)均呈明顯負相關(guān)(P<0.01，表3)。

表3 患者左心室構(gòu)型參數(shù)與功能Pearson相關(guān)性分析

討 論

圖1 對照組左心室短軸顯示正常左心室構(gòu)型；圖2 輕度OSAS組心尖四腔切面 顯示左心室壁增厚

圖3 中度OSAS組左心室短軸左心室壁增厚；圖4 重度OSAS組左心室短軸顯示 左心室壁離心性肥厚

OSAS是一種具有潛在致死性的睡眠呼吸疾病，也是睡眠呼吸紊亂的一種表現(xiàn)形式，主要是由于各種原因所導(dǎo)致的睡眠中響亮打鼾、反復(fù)呼吸暫?；虻屯?、夜間低血氧癥以及白天嗜睡等癥狀為主的臨床綜合征[9]。OSAS患者的發(fā)病機制尚不明確，除了與上呼吸道的阻塞和狹窄有關(guān)以外，還與呼吸中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)，而鼻中隔彎曲、扁桃體肥大、軟腭過長、下頜弓狹窄等都是導(dǎo)致OSAS發(fā)生的重要因素[10]，但目前其發(fā)病機制還尚不明確。左心室肥厚是OSAS常見的心血管系統(tǒng)損害并發(fā)癥，其預(yù)后較差，致死率較高，國外有研究報道[11]，OSAS患者常有左心室的結(jié)構(gòu)功能異常的發(fā)生率高達50%,而左心室功能的下降不僅嚴重阻礙患者的康復(fù)，甚至可能引發(fā)更為嚴重的并發(fā)癥如冠心病、腦血管疾病等。OSAS患者左心室結(jié)構(gòu)功能變化異常的機制[12]主要是由于患者夜間反復(fù)的低通氣呼吸引起機體組織長期間斷性缺氧，引起低血氧癥，反射性引起兒茶酚胺和血管緊張素分泌增加，刺激左心室代償性增生，同時心肌細胞在長期缺氧下大量壞死，進一步加重心臟結(jié)構(gòu)重塑過程，最后甚至發(fā)生心肌纖維化壞死。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組的LVSd、LVDd、LVPWT、IVST、LVMI等指標(biāo)均顯著高于對照組(P<0.01)，且隨著患者病情嚴重程度的增加，中度OSAS組患者顯著高于輕度OSAS組(P<0.01)，重度OSAS組患者顯著高于中度OSAS組(P<0.01)，說明觀察組患者的左心室壁肥大增生嚴重，且患者病情越嚴重，其心室結(jié)構(gòu)功能變化異常越大，其機制[13]主要是OSAS患者夜間的呼吸暫停所引發(fā)的高碳酸血癥和低血氧癥刺激外周化學(xué)感受器官興奮，導(dǎo)致肺血管明顯收縮，引起心臟前負荷增加，心室代償性增生。同時觀察組的LVEF顯著低于對照組(P<0.01)，強調(diào)了OSAS患者左心室增生肥厚所引發(fā)的心臟射血功能障礙的現(xiàn)象，其機制[14]可能與夜間患者持續(xù)血壓升高而造成的左心室前負荷過度增加，心臟代償性增生后泵血功能發(fā)生障礙，引發(fā)血管內(nèi)皮依賴性舒張功能障礙，ET分泌亢進以及誘導(dǎo)心室肥厚增生，心臟舒縮功能下降有關(guān)；同時觀察組的EDT、A峰、PA及AO等指標(biāo)也顯著高于對照組(P<0.01)，E峰以及E/A比值顯著低于對照組(P<0.01)，說明OSAS患者的左心室泵血功能已經(jīng)嚴重下降，且隨著患者病情的加重而改變，其機制可能與患者左心室結(jié)構(gòu)功能改變后LVEF下降，心臟供血能力障礙有關(guān)；除此之外，頸動脈超聲檢查結(jié)果顯示觀察組患者的DC、CC、Dis、IMT等指標(biāo)均顯著高于對照組(P<0.01)，也提示了OSAS患者的肺動脈和主動脈增寬，心臟供血功能下降，其具體機制目前尚未明確定論，主要考慮因素包括①OSAS患者存在上呼吸道解剖狹窄或咽部張力肌群異常，咽部出現(xiàn)部分或完全性閉塞，使得患者對抗氣道阻力增加，長期而出現(xiàn)胸內(nèi)負壓改變，靜脈回心血量增多，室間隔出現(xiàn)左移，導(dǎo)致右心室充盈和前負荷增加；②OSAS引起的缺氧可增加肺動脈壓力和右心室后負荷，最終引起左心室容量降低和順應(yīng)性降低，長期作用而導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)及功能改變，出現(xiàn)心功能不全；③激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增加，兒茶酚胺大量釋放引起機體血壓升高，最終增加心臟后負荷，引起心臟結(jié)構(gòu)及功能改變。

除此之外，筆者通過對Pearson相關(guān)性分析患者左心室結(jié)構(gòu)指標(biāo)與功能變換的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)左心室構(gòu)型參數(shù)LVEF、LVMI與其LVSd、LVPWT、IVST、A峰等指標(biāo)均呈明顯正相關(guān)(P<0.01)，與其E峰以及E/A比值等指標(biāo)均呈明顯負相關(guān)(P<0.01)，與國內(nèi)外文獻報道一致[15]。

綜上所述，中重度OSAS患者有明顯的左心室結(jié)構(gòu)功能異常改變，其舒縮功能嚴重下降，且與患者病情嚴重程度呈正相關(guān)性，值得臨床重視。