鞠黎明，姚敏

吉林省遼源市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林遼源 136200

腦血管病泛指腦部血管的各種疾病引起腦組織的缺血或出血性意外，導(dǎo)致患者殘疾或死亡，嚴(yán)重危害人類健康。發(fā)病率的逐年增高引起人們對(duì)腦血管病的診治越來(lái)越重視，最常選用的診治方法就是腦血管介入術(shù)。作為有創(chuàng)檢查，術(shù)后穿刺點(diǎn)易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。術(shù)后密切觀察穿刺部位及患者全身狀況，采取有針對(duì)性地護(hù)理防治措施，對(duì)減輕患者痛苦減少并發(fā)癥具有重要意義，該文選取該院2009年4月—2018年3月腦血管介入術(shù)380例作為研究對(duì)象，現(xiàn)將觀察患者的方法及對(duì)并發(fā)癥采取的護(hù)理防治措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文選取遼源市中心醫(yī)院收治的腦血管介入術(shù)380例作為研究對(duì)象。其中，男性217例，年齡35～79歲，平均年齡（58.8±3.1）歲。 女性 163例，年齡 39～76歲，平均年齡（62.8±2.9）歲。380例患者中行全腦血管造影術(shù)298例，行血管內(nèi)支架植入術(shù)82例。

1.2 方法

380例患者均采取經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺的方法建立鞘管通路。具體方法：患者取平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒后鋪巾單，穿刺點(diǎn)選取在腹股溝韌帶下方約1.5～3.0 cm處，取2%利多卡因注射液10 mL局麻，生效后穿刺點(diǎn)切開(kāi)皮膚約3 mm，以一手固定穿刺部位皮膚，另一手持針使穿刺針與股動(dòng)脈約成30°～45°角進(jìn)針。穿刺成功后置入6F或8F導(dǎo)管鞘，建立通道。建立導(dǎo)管鞘管通道后，在鞘內(nèi)注入肝素3000IU，將導(dǎo)絲、導(dǎo)管引入靶動(dòng)脈，連接三通，回吸見(jiàn)血。觀察股動(dòng)脈壓力及波形、導(dǎo)管位置等，確認(rèn)無(wú)誤后注射造影劑造影。行全腦造影術(shù)的需左、右頸內(nèi)動(dòng)脈分別造影。術(shù)畢拔除鞘管，局部加壓20 min，制動(dòng)術(shù)側(cè)下肢，注意觀察術(shù)側(cè)下肢的血運(yùn)情況。在經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的過(guò)程中，鞘管規(guī)格越大，動(dòng)脈創(chuàng)傷口越大，術(shù)后越易發(fā)生并發(fā)癥。因此在保證手術(shù)成功的基礎(chǔ)上，選著規(guī)格越小的鞘管，越易于止血，減少并發(fā)癥。

2 觀察及護(hù)理

腦血管介入術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率高低是評(píng)論手術(shù)成敗的關(guān)鍵，因此對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防也是值得護(hù)理人員引起重視的，這就需要護(hù)理人員對(duì)患者的術(shù)后情況進(jìn)行密切觀察。腦血管介入術(shù)后的并發(fā)癥包括穿刺部位出血血腫、腹膜后血腫、假性動(dòng)脈瘤、下肢動(dòng)靜脈血栓形成、動(dòng)靜脈瘺、尿潴留、腦出血等。

2.1 穿刺部位出血、血腫

這是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，約占全部并發(fā)癥的70%～75%（該文為72.1%），包括皮下瘀斑、皮下血腫、局部滲血等。刺穿動(dòng)脈壁、反復(fù)多次穿刺、肝素使用過(guò)量、凝血功能障礙、穿刺部位壓迫不準(zhǔn)確、壓迫時(shí)間短、術(shù)肢活動(dòng)頻繁和或活動(dòng)度大等是引起穿刺部位出血或血腫的常見(jiàn)原因。術(shù)后應(yīng)做好視、觸、聽(tīng)、查等4個(gè)方面的護(hù)理工作，具體如下：視：術(shù)后密切觀察肢體位置，術(shù)肢活動(dòng)情況，沙袋位置，穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況（有無(wú)青紫、蒼白、腫脹、包塊等）及末梢血運(yùn)。為了及時(shí)觀察到穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)血腫、瘀斑、滲血，除仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)敷料外，還應(yīng)該揭開(kāi)患者衣服，充分暴露穿刺點(diǎn)及周圍皮膚。觸：觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，穿刺點(diǎn)部位能否觸到明顯壓痛或搏動(dòng)性包塊是區(qū)分血腫與假性動(dòng)脈瘤的重要體征 （后者可觸及搏動(dòng)性包塊）。聽(tīng)：穿刺局部有無(wú)雜音，以區(qū)分血腫、假行動(dòng)脈瘤與動(dòng)靜脈瘺（后者穿刺部位可聽(tīng)診到雜音）。查：監(jiān)測(cè)血常規(guī)，凝血功能，抗凝劑的用量，全身皮膚有無(wú)淤斑，特別是受壓部位等。如出現(xiàn)穿刺部位膨隆、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，可能為局部血腫壓迫動(dòng)脈。如血腫較小短期內(nèi)可自行吸收消退，可暫不處理，如血腫較大則24 h內(nèi)應(yīng)局部加壓并配合冷敷，24 h后給予硫酸鎂濕熱敷，如無(wú)改善應(yīng)手術(shù)切開(kāi)探查采取適合的止血方法。

2.2 腹膜后血腫

股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)過(guò)高致使術(shù)后壓迫止血困難，可引起腹膜后血腫，血腫大時(shí)可出現(xiàn)髂靜脈、膀胱和神經(jīng)壓迫癥狀。少量出血可以保守治療，幾天后血腫可自行吸收消退。合并大量出血時(shí)，患者可能出現(xiàn)血壓急劇下降，發(fā)生休克甚至危及生命，需要維持生命體征的同時(shí)積極治療，必要時(shí)也可以切開(kāi)探查血管，行顯微手術(shù)進(jìn)行血管縫合修復(fù)止血。

2.3 假性動(dòng)脈瘤

這是動(dòng)脈壁破裂后血腫與周圍纖維包裹后形成與動(dòng)脈管腔相通的搏動(dòng)性包塊。護(hù)理中應(yīng)注意觀察腫塊大小、局部瘀斑范圍的變化，可通過(guò)床旁血管超聲了解假性動(dòng)脈瘤的變化，監(jiān)測(cè)雙側(cè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況及皮溫，繼續(xù)患肢制動(dòng)，持續(xù)地給予沙袋壓迫，根據(jù)血管超聲結(jié)果決定壓迫時(shí)間。

2.4 下肢動(dòng)、靜脈血栓形成

術(shù)后患者肢體嚴(yán)格制動(dòng)、加壓包扎過(guò)緊或患者凝血功能障礙等，導(dǎo)致血液粘度高、流速慢，是形成下肢動(dòng)、靜脈血栓的主要原因。表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛劇烈、麻木等。預(yù)防下肢動(dòng)、靜脈血栓形成首先加壓包扎的松緊度要適宜，既要達(dá)到止血的目的，又要防止血栓的形成。其次，密切觀察下肢末梢血運(yùn)情況是及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)、靜脈栓塞及明確栓塞程度的依據(jù)，術(shù)后護(hù)士間隔15～30 min巡視一次病房，著重觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)減弱或消失、穿刺肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色是否蒼白及溫度是否下降、毛細(xì)血管充盈時(shí)間是否延長(zhǎng)、術(shù)側(cè)下肢有無(wú)疼痛和感覺(jué)障礙等。若出現(xiàn)趾端蒼白、小腿疼痛劇烈、搏動(dòng)減弱或消失、感覺(jué)遲鈍、皮色蒼白、皮溫降低、毛細(xì)血管充盈時(shí)間明顯延長(zhǎng)等癥狀，則可能是形成下肢動(dòng)脈血栓，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，便于及早進(jìn)行相應(yīng)處理。若患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體腫脹明顯、皮膚發(fā)麻、皮膚顏色青紫、毛細(xì)血管返流時(shí)間明顯加快等癥狀則提示有下肢靜脈栓塞的可能，應(yīng)遵醫(yī)生的醫(yī)囑給予適量血管擴(kuò)張劑，放松繃帶、抬高患肢以利于靜脈回流。

2.5 動(dòng)靜脈瘺

表現(xiàn)為穿刺部位可觸及搏動(dòng)性腫塊，范圍比較局限，聽(tīng)診可聞及血管雜音。應(yīng)在床旁彩超的指引下，壓迫瘤頸部、瘺口處，促使瘤腔內(nèi)形成血栓、瘺口閉塞，壓迫前需用2%利多卡因5～10 mL進(jìn)行局麻鎮(zhèn)痛。

3 結(jié)果

在380例腦血管介入術(shù)患者中，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的43例，發(fā)生率約為11.3%。其中，穿刺點(diǎn)并發(fā)癥39例，發(fā)生率約為10.3%。有4例患者出現(xiàn)了非穿刺點(diǎn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為1.1%。見(jiàn)表1。

表1 腦血管介入術(shù)后并發(fā)癥及發(fā)生率

所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者經(jīng)過(guò)及時(shí)處理后，癥狀均緩解，無(wú)遺留相關(guān)后遺癥及死亡病例。

4 討論

腦血管病是腦部血管各種疾病的統(tǒng)稱，包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成、血管狹窄或閉塞、腦動(dòng)脈炎、腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、腦血管損傷等各種病因引起的腦組織缺血或出血性意外，導(dǎo)致患者殘疾或死亡。近些年腦血管疾病的發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)對(duì)人類的健康造成了嚴(yán)重危害，逐漸越來(lái)越重視人們腦血管病的診治。腦血管介入造影及治療是目前診治腦血管病最有效的方法，最常選用的術(shù)式是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺途徑。介入治療腦血管病具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用，減輕了患者的痛苦。但是，介入診療技術(shù)作為一種有創(chuàng)性治療措施，易在穿刺部位出現(xiàn)出血血腫、腹膜后血腫、假性動(dòng)脈瘤、下肢動(dòng)靜脈血栓形成、動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥。該文收集的380例腦血管介入手術(shù)患者中，術(shù)后穿刺點(diǎn)部位發(fā)生并發(fā)癥的有39例，發(fā)生率約為10.3%。同時(shí)，筆者在統(tǒng)計(jì)資料時(shí)還發(fā)現(xiàn)有4例患者出現(xiàn)了非穿刺點(diǎn)部位的并發(fā)癥，如尿潴留、腦出血，雖然發(fā)生率很低，約為1.1%，但也應(yīng)該提高警惕，引起重視。筆者對(duì)此也進(jìn)行了整理分析。尿潴留通常因術(shù)前沒(méi)有及時(shí)排空膀胱，加之術(shù)中緊張，再應(yīng)用較多造影劑，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)迫體位，不習(xí)慣床上排尿等因素造成膀胱充盈、尿液不能及時(shí)排出等一系列臨床癥狀。出現(xiàn)此癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)給予導(dǎo)尿，以緩解癥狀。對(duì)于那些不習(xí)慣在床上排尿的，有前列腺增生的患者，術(shù)前就應(yīng)導(dǎo)尿，以防術(shù)后膀胱充盈排不出尿液。腦血管介入術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦出血，病死率極高?？赡芘c置入支架的腦血管高度狹窄、高血壓經(jīng)溶栓治療后或年齡大、體質(zhì)差等因素有關(guān)。應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后指導(dǎo)，盡量避免可能引起腦出血的一切因素，如情緒激動(dòng)、便秘、咳嗽、打噴嚏等。腦出血一旦發(fā)生應(yīng)遵醫(yī)囑立即停止抗凝藥，給予靜點(diǎn)中和肝素（肝素∶魚(yú)精蛋白為100 U∶1 mg），適當(dāng)調(diào)整血壓，必要時(shí)給予甘露醇、利尿劑等脫水治療。

有時(shí)某一并發(fā)癥，或甚至很小的疏忽，都可能導(dǎo)致介入術(shù)的失敗，使給患者經(jīng)受不應(yīng)有的痛苦，甚至危及生命。因此，為預(yù)防術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，使介入治療的成功率得以提高，使患者早日康復(fù)，細(xì)致的觀察和實(shí)施科學(xué)的護(hù)理防治措施對(duì)避免介入術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，減少患者痛苦都具有十分重要的臨床意義。我們應(yīng)早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早主動(dòng)采取有效的措施。密切觀察患者的任何細(xì)微變化，做好詳細(xì)的護(hù)理記錄，便于及早發(fā)現(xiàn)各種癥狀并配合醫(yī)生做好處理。那么，如何防止介入手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，則成為臨床工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。筆者通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，體會(huì)到根據(jù)腦血管介入穿刺術(shù)的特點(diǎn),術(shù)后密切觀察穿刺部位及患者全身狀況，采取有針對(duì)性地護(hù)理措施，能早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,從而降低穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)介入術(shù)后穿刺點(diǎn)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者進(jìn)行觀察和采取規(guī)范化的護(hù)理防治措施，能有效控制并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展，顯著減少和避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，保證介入術(shù)的最終成功。值得臨床推廣應(yīng)用。