張 煒, 孫麗丹, 王利菊, 李美玲

(大連市友誼醫(yī)院 呼吸科，遼寧 大連 116000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)已成為危害人類健康的呼吸系統(tǒng)疾病之一，據(jù)最新GOLD指南指出，COPD居全球死亡原因的第4位，而阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一種常見的睡眠障礙性疾病，人群患病率也呈逐年增高趨勢，也是一種潛在的致死性疾病。COPD與OSAHS二者共存被稱為重疊綜合征(OS)，OS患者與單純COPD或OSAHS患者相比，其病情更嚴重，發(fā)生心血管風險更大，死亡率更高。炎癥反應貫穿于COPD、OSAHS、重疊綜合征的發(fā)病的全過程，因此降低炎癥反應在以上疾病的治療中至關重要[1]。在炎癥反應過程中，肺是一個重要的靶器官，呼出氣一氧化氮檢測(FeNO)作為一種無創(chuàng)、簡便、易于接受且重復性好的評價肺部炎癥的檢測手段越來越多應用于臨床。本研究從氣道炎癥角度探討穩(wěn)定期COPD、OSAHS、OS患者中FeNO的水平差異，分析FeNO與多導睡眠監(jiān)測指標的相關性以及經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)治療對FeNO的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年7月至2018年5月于大連市友誼醫(yī)院診治的COPD穩(wěn)定期患者28例，男18例，女10例，平均年齡(61.1±12.2)歲，COPD診斷參照慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[2]，近期無明顯發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重的急性加重的癥狀，且未合并II型呼吸衰竭的穩(wěn)定期患者。同期診治OSAHS患者23例，男16例，女7例，平均年齡(59.1±9.3)歲，OSAHS診斷參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[3]，分級標準：中度OSAHS：AHI>15次/h，重度OSAHS：AHI>30次/h。同期診治OS患者20例，男12例，女8例，平均年齡(60.0±11.4)歲，同時符合COPD和OSAHS診斷標準。選取同期在我院體檢中心健康志愿者25例作為對照組，男16例，女9例，平均年齡(58.4±11.4)歲，其肺功能正常且無肺部疾病及吸煙史。排除標準：(1)慢性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤及嚴重臟器功能衰竭，如尿毒癥、心功能不全等。(2)測試前1 h進食，尤其是含硝酸鹽的食物及咖啡、酒精等。測試前1 h吸煙。(3)近3個月內(nèi)曾行外科手術。(4)患有支氣管哮喘、過敏性鼻炎、鼻竇炎、遺傳性過敏癥、嗜酸粒細胞性支氣管炎、支氣管擴張癥、間質(zhì)性肺病，且近4周無激素、支氣管擴張劑、一氧化氮合酶抑制劑、白三烯調(diào)節(jié)劑應用史。三組年齡、性別比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)大連市友誼醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方 法

1.2.1 肺功能檢查：所有研究對象均應用肺功能檢測儀進行肺功能檢查，測定第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)。

1.2.2 多導睡眠監(jiān)測：監(jiān)測日不睡午覺，禁止飲酒、咖啡、茶、鎮(zhèn)靜催眠藥物和運動。應用睡眠監(jiān)測儀對受試者自晚21時至次日7時行PSG監(jiān)測至少7 h。

1.2.3 一氧化氮檢測(FeNO)：睡眠呼吸監(jiān)測結束后，參照2005年ATS/ERS推薦的FeNO標準化操作流程[4]，采用納庫倫一氧化氮分析儀檢測受試者FeNO水平，受試者端坐位，保持合適的高度和體位，平靜呼吸。呼氣時，口唇包緊過濾器，以均勻流速(50 mL/s)呼氣，維持4.5 s左右后立刻結束呼氣，50 mL/s速度以流速控制盒配合變流速阻力件(長)實現(xiàn)，受試者視流速控制盒上的壓力表，控制呼氣速率使壓力表指示值至5 cmH2O處,重復2次測定，記錄結果。測定單位為ppb(1 ppb=109moL/L)。

1.2.4 nCPAP治療：研究對象均給予持續(xù)低流量吸氧、止咳、祛痰基礎綜合治療，在此基礎上對中重度OSAHS及重疊綜合征患者使用nCPAP呼吸機經(jīng)鼻罩連接，預設呼吸頻率12～14 次/min，平均壓力為(10±2) cmH2O，吸氧濃度20%～35%，根據(jù)患者病情適當調(diào)整，保持血氧飽和度≥90%。每天上機時間>10 h，連續(xù)使用2周。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 臨床基礎資料比較

各組間年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。各組BMI、AHI、LSpO2、TS90%組間比較差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05。見表1。

表1 各組患者一般臨床資料的比較

BMI:體質(zhì)指數(shù)；AHI：呼吸睡眠暫停低通氣指數(shù)；LSpO2：夜間最低血氧飽和度；TS90%：血氧飽和度<90%的時間比率；1)與健康對照組比較，P<0.05；2)與OSAHS組比較，P<0.05；3)與穩(wěn)定期COPD組比較，P<0.05

2.2 各組間FeNO水平比較

穩(wěn)定期COPD、OSAHS和OS組患者FeNO水平均顯著高于健康對照組(P<0.05),且OS組FeNO水平均顯著高于OSAHS、穩(wěn)定期COPD組(P<0.05)。見表2。

表2 四組FeNO水平比較

1)與健康對照組比較，P<0.05；2)與OSAHS組比較，P<0.05；3)與穩(wěn)定期COPD組比較，P<0.05

2.3 FeNO水平與AHI、血氧飽和度<90%的時間比率、夜間最低血氧飽和度(LSpO2)的相關性分析

校正了年齡、BMI后，F(xiàn)eNO與AHI、血氧飽和度<90%的時間比率呈正相關(r=0.477,P=0.006;r=0.720,P=0.000)，與LSpO2呈負相關(r=-0.513,P=0.003)。

2.4 兩組患者經(jīng)nCPAP治療前后FeNO水平比較

nCPAP治療2周后中重度OSAHS組、OS組FeNO水平較治療前均顯著下降(P均<0.01)。見表3。

表3兩組治療前后FeNO值的比較

Tab 3 The change of FeNO level in the two groups before and after nCPAP treatment

組別 例數(shù) FeNO(ppb)中重度OSAHS組 治療前 18 22.05±3.67治療后 18 13.24±0.901)OS組 治療前 18 28.51±4.08治療后 18 16.57±3.211)

1)治療前比較，P<0.01

3 討 論

呼出氣一氧化氮檢測(FeNO)是一種無創(chuàng)且操作簡單的檢查，重復性好，有較高的特異性及靈敏度，其評價氣道炎癥的價值已在多種呼吸系統(tǒng)疾病中被證實[5]。在COPD中主要是中性粒細胞參與氣道炎癥反應，目前有研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定期COPD患者FeNO值較健康人升高[6-7]。既往研究也有提示，OSAHS患者的上呼吸道可能存在炎癥反應水平升高，先后有學者證實在患者的誘導痰中存在高比例的中性粒細胞、淋巴細胞[8]，且由于夜間間歇性低氧的存在，造成患者肺內(nèi)氧化應激水平升高，刺激炎癥因子如IL-1、TNFα等產(chǎn)生，可加重肺內(nèi)局部的炎癥水平[9]，目前已有學者發(fā)現(xiàn)OSAHS患者FeNO水平升高，且與疾病的嚴重程度具有良好的相關性[10]，本研究發(fā)現(xiàn)FeNO水平在穩(wěn)定期COPD、OSAHS、重疊綜合征患者，均顯著高于健康對照組,且OS組FeNO水平均顯著高于OSAHS、穩(wěn)定期COPD組,表明OSAHS、OS患者均可能存在氣道炎癥，其中OS患者較穩(wěn)定期COPD、OSAHS患者氣道炎癥顯著升高。FeNO與AHI、血氧飽和度<90%的時間比率呈正相關，與LSpO2呈負相關，提示FeNO水平與OSAHS患者病情嚴重程度相關，與Liu J等[10]研究結果相一致。

nCPAP是OSAHS患者有效的治療方式，可降低炎癥和氧化應激水平，適用于重度、經(jīng)其他治療無效、重疊綜合征或需圍手術期治療的患者[11]。已有學者提出，經(jīng)nCPAP治療后OSAHS患者FeNO水平顯著降低[10]，本研究顯示中重度OSAHS、重疊綜合征患者經(jīng)過2周的nCPAP治療后，F(xiàn)eNO水平較治療前均顯著下降，提示nCPAP治療可減輕氣道炎癥水平，其機制可能為經(jīng)nCPAP治療后患者的夜間血氧飽和度水平維持在平穩(wěn)狀態(tài)，避免了低氧所致的各種后續(xù)作用[12]。

綜上所述，F(xiàn)eNO可能對評價OSAHS、重疊綜合征氣道炎癥水平有一定價值并可協(xié)助評估病情的嚴重程度，并且為監(jiān)測OSAHS、重疊綜合征患者氣道炎癥的進展和了解nCPAP治療后患者氣道炎癥改善情況及療效的提供新途徑，但因本研究樣本量較小且相關研究較少，仍有待大樣本研究進一步證實與探討。