劉莉菲，陸 宇，王銀妹

(遼寧省人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110016)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)常由顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌和周圍組織病變引起，是頜面部非牙源性疼痛的最主要原因，主要表現(xiàn)為頜面部疼痛、肌肉壓痛、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限、關(guān)節(jié)彈響、頭痛等[1-2]。TMD治療主要包括物理治療、矯形治療、咬合治療、藥物治療、心理治療等[3-5]。其中物理治療包括超短波治療、超聲波治療、激光治療等物理因子治療和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)[6]，可緩解疼痛癥狀，但疼痛緩解程度和功能改善情況均欠理想。體外沖擊波療法(extracorporeal shockwave therapy，ESWT)是一項(xiàng)非侵入性的、有效、方便、安全的治療骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的方法[7]。本研究比較ESWT和聯(lián)合治療(超聲波+超短波)TMD的療效，為TMD的臨床康復(fù)提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2017年6月期間在遼寧省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的患者80例作為研究對(duì)象，均符合TMD研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)(research diagnosis criteria for temporomandibular disorders, RDC/TMD)第Ⅰ類[8]，主要癥狀為顳下頜關(guān)節(jié)及相關(guān)肌肉疼痛，伴或不伴開口受限、下頜運(yùn)動(dòng)受限及肌肉僵硬感，患者均知情同意，自愿參加本項(xiàng)研究。男31例，女49例，年齡27～50歲，均為首發(fā)病例，病程4～17個(gè)月，平均(5.96±2.31)個(gè)月，左側(cè)46例，右側(cè)34例。排除肌痙攣、肌炎、肌攣縮、嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)疾病、多關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、妊娠期或哺乳期婦女、外傷、腫瘤或其他原因引起的TMD、不能堅(jiān)持按療程完成治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為沖擊波組和聯(lián)合治療組(超短波+超聲波)，每組各40例，兩組患者在年齡、性別、病程、病變側(cè)、以及病變程度等方面相當(dāng)。

1.2 研究方法

兩組患者均進(jìn)行健康宣教，告知患者休息受累肌肉，將下頜的功能運(yùn)動(dòng)控制在無痛范圍內(nèi)。改進(jìn)副功能運(yùn)動(dòng)：避免咀嚼硬物、口香糖，避免打哈欠、緊咬牙，避免情緒緊張。

聯(lián)合治療組采用超短波治療和超聲波治療。超短波治療儀為上海醫(yī)療器械高技術(shù)公司生產(chǎn)，型號(hào)WG-1。選取直徑8 cm圓形電極于壓痛點(diǎn)對(duì)置，電極與皮膚間距2 cm，調(diào)節(jié)輸出電流為30～40 mA，無熱量，10 min/次，1次/d。超聲波治療儀為意大利Cosmo公司生產(chǎn)，型號(hào)US10。使用直接耦合方式，于壓痛點(diǎn)處移動(dòng)法治療，調(diào)節(jié)輸出強(qiáng)度0.6～1.0 W/cm2, 10 min/次，1次/d?；颊呙咳者M(jìn)行以上2種治療，1周6次，共2周。

沖擊波組采用瑞士STORZ公司生產(chǎn)，型號(hào)MP50的氣壓彈道式?jīng)_擊波治療儀，探頭R15，壓強(qiáng)0.6～1.0 bar，頻率12 Hz，每壓痛點(diǎn)300～500擊，共2000～3000擊，1次/周，共2周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均于治療前和治療2周后，由康復(fù)醫(yī)師(非治療實(shí)施者)采用盲法進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)估。

1.3.1 療效評(píng)定：痊愈：顳頜下關(guān)節(jié)完全無痛和運(yùn)動(dòng)正常；有效：顳頜下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)基本正常，疼痛感降低，運(yùn)動(dòng)彈響聲減弱；無效：顳頜下關(guān)節(jié)疼痛感及運(yùn)動(dòng)功能基本無改善或有改善，但在治療1個(gè)月后復(fù)發(fā)或加劇。

1.3.2 顳下頜關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)(Fricton指數(shù)法)：包括下頜運(yùn)動(dòng)(MM)、關(guān)節(jié)雜音(JN)、關(guān)節(jié)觸壓診(JP)、肌肉觸壓診(MP)。在評(píng)估表相應(yīng)檢查項(xiàng)目前(后)標(biāo)記，按表1計(jì)分方法，計(jì)算總分[9-10]。

表1 Fricton 顳下頜關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分方法

1.3.3 視覺疼痛模擬評(píng)分法(VAS)：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡進(jìn)行評(píng)定，0 分表示無痛，10分表示不能忍受的最劇烈疼痛，患者根據(jù)自身疼痛情況進(jìn)行評(píng)分。評(píng)估患者靜息時(shí)、張口末、咀嚼時(shí)的疼痛程度，取最大值。

1.3.4 最大張口度：囑患者最大主動(dòng)張口，用直尺測(cè)量上下切牙間距離。視閉口時(shí)上下切牙的覆蓋情況(深覆合、開合)作加減[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果比較

沖擊波組治療有效率為97.5%，明顯高于聯(lián)合治療組80.0%，差異具有極顯著性意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組患者治療前后Fricton指數(shù)比較

治療后沖擊波組的PI及CMI指數(shù)改善結(jié)果明顯優(yōu)于聯(lián)合治療組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后Fricton指數(shù)比較

1)與治療前比較，P<0.05; 2)與聯(lián)合治療組比較，P<0.05

2.3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、最大開口度比較

治療后沖擊波組改善效果優(yōu)于聯(lián)合治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、最大開口度比較

1) 與治療前比較，P<0.01; 2)與聯(lián)合治療組比較，P<0.05

3 討 論

TMD起源于咀嚼系統(tǒng)，是頜面部常見的慢性疾病之一，其肌肉疼痛產(chǎn)生的機(jī)制可能與肌肉的過度使用或正常運(yùn)動(dòng)肌肉的缺氧、創(chuàng)傷、心理壓力、咬合因素、不良的生活習(xí)慣、女性性別等多因素相關(guān)[12]。TMD的癥狀主要為疼痛，常發(fā)生在下頜關(guān)節(jié)區(qū)、咀嚼肌、頸部及肩部，還可伴有顳部的頭痛、肌肉酸脹[13]。無論是何種分型的TMD，治療的目標(biāo)均為緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、肌肉痙攣/疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，預(yù)防關(guān)節(jié)損傷加重及并發(fā)癥產(chǎn)生[14-15]。

TMD作為第二常見的骨骼肌肉系統(tǒng)疾病[5]，其物理因子治療方法也多以超短波、超聲波、低能量激光、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等降低肌肉張力、改善軟組織血液供應(yīng)、促進(jìn)組織再生及修復(fù)的治療方式為主，目前尚鮮見文獻(xiàn)報(bào)道ESWT治療TMD，我們嘗試引入ESWT用于治療該病。

3.1 TMD的治療方法

超短波與超聲波是物理因子治療TMD最常用的治療手段之一，是治療TMD的常規(guī)方案。超短波與超聲波均可通過非熱效應(yīng)與熱效應(yīng)改善毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)炎癥與病理產(chǎn)物清除，同時(shí)通過深層加熱的方式起到鎮(zhèn)痛和緩解肌肉痙攣。但這兩種方法作用效果溫和，單次治療癥狀緩解程度有限[16]。

ESWT是治療肌筋膜疼痛綜合征的有效方法，對(duì)于骨折、假關(guān)節(jié)、鈣化性肌腱炎、跖筋膜炎等骨骼肌肉系統(tǒng)疾病具有確切療效[17]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明ESWT可直接抑制PEG2、5-HT等疼痛因子的釋放，擴(kuò)張局部微血管，明顯減輕局部炎癥反應(yīng)，有利于炎癥的消散[18-19]。有文獻(xiàn)報(bào)道，ESWT可以促進(jìn)骨骼、肌腱和周圍組織的愈合過程[20]。ESWT是一種有效、安全的非侵入性治療手段，并發(fā)癥發(fā)生率低，且見效迅速，患者耐受性好，可能會(huì)成為替代其他物理治療的方法?；谝陨显?，ESWT在軟組織炎癥的治療方面應(yīng)用越來越廣泛[21-22]。

3.2 治療效果評(píng)價(jià)

Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)評(píng)定量表是TMD專用的客觀定量評(píng)定方法，該量表對(duì)于肌肉疼痛和功能障礙兩方面進(jìn)行評(píng)定，對(duì)于咀嚼肌及相關(guān)肌群進(jìn)行了28個(gè)痛點(diǎn)的檢查，是評(píng)價(jià)TMD肌肉疼痛的最詳盡的評(píng)定量表[23-24]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的Fricton指數(shù)、VAS、最大開口度均較治療前明顯改善(P<0.05)；沖擊波組Fricton指數(shù)中CMI及PI評(píng)分、VAS及最大開口度的改善效果均優(yōu)于聯(lián)合治療組(P<0.05)。因此，本研究結(jié)果提示ESWT可以有效緩解TMD肌筋膜疼痛程度、減少肌肉壓痛點(diǎn)，通過降低過度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的高肌張力而緩解肌肉酸痛，從而善因肌筋膜疼痛帶來的張口受限。

本研究中ESWT壓強(qiáng)的選擇是依患者可承受的能力個(gè)體化制定的，治療時(shí)的疼痛以患者可忍受為限度。一些承受能力小的患者在經(jīng)過次數(shù)較多的治療后仍可以達(dá)到治愈。有研究表明，對(duì)于軟組織炎癥，無論壓強(qiáng)大或小，所有患者的疼痛均可得到顯著緩解[25]。本研究中沖擊波組40例患者中7例于治療后24 h內(nèi)出現(xiàn)局部輕度腫脹酸痛，1例出現(xiàn)局部明顯疼痛，以上患者均于48～72 h內(nèi)完全緩解。

綜上所述，ESWT和聯(lián)合治療法(超短波+超聲波)治療TMD均有臨床療效。與聯(lián)合療法相比較，ESWT在緩解TMD的疼痛、肌肉壓痛指數(shù)評(píng)估、最大開口度等指標(biāo)評(píng)價(jià)方面效果更好，值得在臨床上推廣。對(duì)于ESWT不同部位的壓強(qiáng)、治療沖擊數(shù)、探頭的選擇等更為個(gè)體化的治療方案尚需進(jìn)一步研究。