楊茂森，于君萍，陳大明

(撫順中醫(yī)院 耳鼻喉科，遼寧 撫順113008)

變應(yīng)性鼻炎是耳鼻咽喉科常見(jiàn)疾病，季節(jié)變換或者接觸特異性過(guò)敏原時(shí)易發(fā)作，并且具有反復(fù)發(fā)作、不易治愈的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作[1]?，F(xiàn)有研究結(jié)果表明，變應(yīng)性鼻炎是易感個(gè)體受到環(huán)境因素等過(guò)敏原刺激而產(chǎn)生的異常免疫反應(yīng)，由于分別介導(dǎo)細(xì)胞免疫和體液免疫的Th1和Th2細(xì)胞間的免疫平衡遭到破壞而導(dǎo)致變應(yīng)性炎癥反應(yīng)的發(fā)生[2]。免疫學(xué)上通常通過(guò)檢測(cè)Th1和Th2細(xì)胞的代表性細(xì)胞因子干擾素-γ(IFN-γ)和白細(xì)胞介素-4(IL-4)來(lái)判斷兩種細(xì)胞的狀態(tài)[3]。血清甲殼質(zhì)酶蛋白-40(YKL-40)是一種哺乳動(dòng)物體內(nèi)的幾丁質(zhì)與肝素結(jié)合的糖蛋白，由巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌，研究表明YKL-40與哮喘、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈粥樣硬化及某些腫瘤等多種疾病相關(guān)[4]。

目前臨床上對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療主要以避免過(guò)敏原接觸、藥物控制和免疫調(diào)節(jié)等為主要治療方法[5]。但是藥物控制多為對(duì)癥治療，易復(fù)發(fā)且具一定程度毒副作用[6]；免疫調(diào)節(jié)受限于過(guò)敏原的標(biāo)準(zhǔn)化以及對(duì)臨床操作的要求較高，費(fèi)用較高[7]。純中藥制劑辛芩顆粒主要由具有疏風(fēng)止癢、清熱通竅、散風(fēng)補(bǔ)肺等功能的多種中藥配制而成，研究表明其對(duì)變應(yīng)性鼻炎有療效還能夠預(yù)防病情復(fù)發(fā)[8]。本研究聯(lián)用辛芩顆粒與氯雷他定對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者進(jìn)行治療，觀察用藥后臨床療效，比較治療前后患者血清中IFN-γ、IL-4和YKL-40的濃度變化，探討辛芩顆粒與氯雷他定聯(lián)合用藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者IFN-γ、IL-4H和YLK-40的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2015年5月至2016年5月來(lái)?yè)犴樦嗅t(yī)院就診的124例變應(yīng)性鼻炎患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組62例。觀察組男30例，女32例；年齡7～60歲，平均(46.3±11.2)歲，病程1～8年，平均(4.6±1.5)年；對(duì)照組男32例，女30例，年齡6～59歲，平均(45.8±10.5)歲，病程1～7年，平均(4.5±1.6)年。兩組患者在年齡、性別及病程等一般資料方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有入選者均簽訂知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]有關(guān)變應(yīng)性鼻炎的診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)；(2)對(duì)羊絨線無(wú)過(guò)敏者；(3)患者治療前2周均未使用其他藥物；(4)患者均知情并且同意本研究方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心臟、肝臟、腎臟功能不全的患者；(2)特異性皮炎患者；(3)伴發(fā)支氣管哮喘患者；(4)妊娠期患者；(5)對(duì)本研究方案所用藥物過(guò)敏及其他符合禁用情況的患者；(6)不愿參與本研究治療方案者。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予氯雷他定片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20070030；西安楊森制藥有限公司)治療,1次/d，每次10 mg，睡前半小時(shí)服用，12歲及以下患者劑量減半。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用辛芩顆粒(國(guó)藥準(zhǔn)字02220003Z；南京同仁堂藥業(yè)有限責(zé)任公司)，3次/d，每次20 g溫水沖服。研究期間患者不服用其他治療變應(yīng)性鼻炎的藥物，觀察組和對(duì)照組治療療程均為1個(gè)月。兩組患者均避風(fēng)寒，忌辛辣寒涼之品，規(guī)律飲食，適當(dāng)鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床療效

兩組患者臨床治療1個(gè)月后，依據(jù)變應(yīng)性鼻炎療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9]，評(píng)定患者治療后的臨床治療。顯效：無(wú)鼻癢、噴嚏、鼻塞，無(wú)鼻涕；有效：間斷鼻癢、噴嚏，鼻甲輕度蒼白水腫；無(wú)效：鼻癢難耐、持續(xù)噴嚏，癥狀加重。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 鼻腔沖洗液檢測(cè)指標(biāo)

采用Koziol等[10]所用方法對(duì)兩側(cè)鼻腔各沖洗2次，采集兩組患者治療前和治療后鼻腔沖洗液40 mL，立即低溫離心(4 ℃，1000 g)10 min，取上清液，于-80 ℃冰箱保存。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)患者鼻腔沖洗液中組織胺、白三烯C4(LTC4)的含量。試劑盒分別購(gòu)自美國(guó)IBL公司和美國(guó)Fitzgerald公司。采用瑞典Phadia公司UniCAPl00系統(tǒng)檢測(cè)患者鼻腔沖洗液中特異性IgE(sIgE)和嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白(ECP)的含量。

1.3.3 血清檢測(cè)指標(biāo)

采集患者治療前和治療后的肘靜脈血5 mL常規(guī)分離血清，-80 ℃保存?zhèn)溆?。酶?lián)免疫吸附法(ELISA法)測(cè)定IFN-γ、IL-4和YKL-40的含量，試劑盒皆由上海愛(ài)康生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比

兩組患者經(jīng)臨床治療1個(gè)月后，觀察組總有效率為95.2%，對(duì)照組總有效率為77.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1兩組患者臨床療效比較

Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patientsn(%)

2.2 兩組鼻腔沖洗液檢測(cè)指標(biāo)比較

兩組治療前鼻腔沖洗液中組織胺、LTC4、sIgE、ECP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組組織胺和LTC4含量均顯著降低，且觀察組組織胺和LTC4含量低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而對(duì)照組治療后鼻腔沖洗液中sIgE和ECP含量稍有降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者治療后鼻腔沖洗液中sIgE和ECP含量顯著降低，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后鼻腔沖洗液中組織胺、LTC-4、sIgE和ECP含量比較

1)與治療前比較，P<0.05

2.3 兩組治療前后血清IFN-γ、IL-4、YKL-40比較

兩組治療前血清IFN-γ、IL-4、YKL-40濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組血清中IFN-γ濃度均上升，IL-4和YKL-40濃度均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組IFN-γ濃度水平高于對(duì)照組，IL-4和YKL-40濃度水平低于對(duì)照組，組間差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者治療前后血清中IFN-γ、IL-4、YKL-40濃度水平比較

1)與治療前比較，P<0.05

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組出現(xiàn)輕微困倦1例，對(duì)照組出現(xiàn)輕微困倦、口干2例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為1.61%和3.23%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。停藥后，不良反應(yīng)消失。

3 討 論

變應(yīng)性鼻炎為I型變態(tài)反應(yīng)性疾病，第三代抗組胺藥氯雷他定具有起效迅速、藥效作用持久、副作用小等特點(diǎn)，在臨床上運(yùn)用廣泛，對(duì)噴嚏、鼻癢有顯著作用，但對(duì)患者鼻塞癥狀無(wú)緩解作用，并且具有損害肝腎功能、免疫抑制等不良反應(yīng)，臨床上需聯(lián)合其他藥物共同給藥[11]。中醫(yī)認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎發(fā)于鼻，但與肺脾腎相關(guān)，過(guò)敏體質(zhì)為內(nèi)因，風(fēng)寒之邪或過(guò)敏因素為誘因，兩者相互作用易發(fā)本病，當(dāng)以宣肺通竅、疏風(fēng)清熱、抗過(guò)敏為主進(jìn)行治療[12]。由白芷、黃芪、細(xì)辛、石菖蒲等多種中藥配制而成的純中藥制劑辛芩顆粒具有益氣固表、疏風(fēng)散邪的作用，并且還具有調(diào)節(jié)免疫功能、改善患者過(guò)敏體質(zhì)的功能，臨床可以用于治療變應(yīng)性鼻炎并且還能預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組加用辛芩顆粒后患者的總有效率明顯提高(P>0.05)，為進(jìn)一步分析可能的原因，我們檢測(cè)了觀察組和對(duì)照組患者治療前和治療后的鼻腔沖洗液中的炎性反應(yīng)因子包括組織胺、LTC4、sIgE和ECP的含量，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者治療前后鼻腔沖洗液中組織胺和LTC4顯著降低，而sIgE和ECP的含量變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者的上述4種炎性反應(yīng)因子水平在治療后均顯著下降。這與已經(jīng)報(bào)道的變應(yīng)性鼻炎發(fā)作早期鼻腔黏膜中組織胺主要與患者打噴嚏癥狀直接相關(guān)，而LTC4主要與患者鼻塞癥狀直接相關(guān)的結(jié)論一致[13]。氯雷他汀和辛芩顆粒聯(lián)合用藥可以減少組織胺、LTC4、sIgE和ECP的釋放，從而有效抑制變應(yīng)性鼻炎患者鼻黏膜中炎癥細(xì)胞的匯集，使細(xì)胞膜穩(wěn)定，減少組織水腫的發(fā)生，從而達(dá)到治療變應(yīng)性鼻炎的目的。

Th1細(xì)胞主要分泌IFN-γ等細(xì)胞因子參與細(xì)胞免疫反應(yīng)，而Th2細(xì)胞主要分泌IL-4等細(xì)胞因子參與體液免疫，促使B細(xì)胞產(chǎn)生IgG和IgM等抗體。在正常生理狀態(tài)下，機(jī)體Th1和Th2細(xì)胞保持動(dòng)態(tài)平衡，共同參與機(jī)體的免疫功能調(diào)解，Th1和Th2細(xì)胞皆由Th0細(xì)胞轉(zhuǎn)化產(chǎn)生，當(dāng)Th0細(xì)胞向Th2細(xì)胞轉(zhuǎn)化增強(qiáng)時(shí)，可導(dǎo)致Th1細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子減少，從而影響人體細(xì)胞免疫功能[14-15]。本研究顯示，觀察組和對(duì)照組變應(yīng)性鼻炎患者血清中細(xì)胞因子IFN-γ的含量明顯低于人體正常水平，而在治療后均顯著上升，觀察組上升幅度大于對(duì)照組；而血清中細(xì)胞因子IL-4的含量治療前明顯高于人體正常水平，治療后均顯著下降，觀察組組下降程度大于對(duì)照組。結(jié)果提示，在變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中，Th1和Th2細(xì)胞的動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞，IgG具有趨化Th2 細(xì)胞的作用，將Th2細(xì)胞從外周血募集至炎癥部位，產(chǎn)生IL-4等炎癥相關(guān)因子，并且有研究表明IL-4等炎癥因子水平與變應(yīng)性鼻炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，Th1和Th2的比例失調(diào)進(jìn)一步誘使機(jī)體出現(xiàn)免疫偏離，致使機(jī)體免疫功能減弱，而經(jīng)藥物治療后，有利于免疫偏離的恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。另有研究提示YKL-40參與了Th1和Th2介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)的調(diào)控，并且有發(fā)現(xiàn)表明哮喘患者YKL-40血清水平與IL-4水平正相關(guān)[16]。本研究顯示，觀察組和對(duì)照組變應(yīng)性鼻炎患者血清中YKL-40的濃度較高，而在治療后均顯著下降，觀察組下降幅度大于對(duì)照組；結(jié)果提示：變應(yīng)性鼻炎患者的血清中YKL-40的濃度變化趨勢(shì)與細(xì)胞因子IL-4的濃度變化趨勢(shì)一致，提示YKL-40可能通過(guò)促進(jìn)Th0細(xì)胞向Th2細(xì)胞的分化，使Th0細(xì)胞向Th1細(xì)胞的分化受到相對(duì)抑制，使Th2細(xì)胞因子的分泌增加，以及可能通過(guò)激活炎性細(xì)胞或者抑制炎性細(xì)胞凋亡而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。

綜上所述，變應(yīng)性鼻炎患者采用辛芩顆粒聯(lián)合氯雷他定治療療效確切，快速緩解患者的臨床癥狀，且不良反應(yīng)較少，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。