商麗妍，吳 菲

(1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 醫(yī)院感染管理科，遼寧 沈陽(yáng) 110024；2.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院 醫(yī)院感染管理科，遼寧 沈陽(yáng) 110002)

重癥加強(qiáng)治療病房(intensive care suit, ICU)是醫(yī)院高?；颊呒械膮^(qū)域，患者病情危重，接受侵入性操作較多，使用多種廣譜抗生素和免疫抑制劑，造成患者抵抗力和免疫功能衰退，是醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群[1]。為了解醫(yī)院ICU患者的醫(yī)院感染情況，本研究2015—2017年連續(xù)3年對(duì)醫(yī)院ICU進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作，通過(guò)調(diào)查并分析醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，以期能有針對(duì)性提出預(yù)防和控制感染的措施，達(dá)到有效降低醫(yī)院感染的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年1月1日至2017年12月31日入住沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院ICU的患者831例，患者轉(zhuǎn)出ICU后持續(xù)跟蹤48 h。其中男性532例，女性299例，年齡14～91歲，平均(58.93±17.85)歲。

1.2 研究方法

2015和2016年利用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表格進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作，ICU醫(yī)院感染管理小組成員配合感染控制科專職人員采集患者信息，包括姓名、性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、入住ICU時(shí)間、抗菌藥物使用情況、接受侵入性操作情況、病原學(xué)檢查結(jié)果、轉(zhuǎn)出ICU時(shí)間等。2017年醫(yī)院安裝醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)后，由專職人員每日利用信息系統(tǒng)對(duì)ICU患者進(jìn)行醫(yī)院感染診斷與監(jiān)測(cè)。ICU醫(yī)院感染管理兼職醫(yī)生每周根據(jù)“臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值”對(duì)ICU在院患者進(jìn)行1次臨床病情評(píng)定并評(píng)分，并計(jì)算出平均病情嚴(yán)重程度，根據(jù)患者平均病情嚴(yán)重程度評(píng)分[5]，調(diào)整醫(yī)院感染率、例次感染率、日例次感染率等。臨床病情分類共分為 5 級(jí)，A級(jí)(1分)：主要包括需要常規(guī)觀察，不需加強(qiáng)護(hù)理和治療的患者，如術(shù)后觀察的患者，這類患者常在48 h內(nèi)從 ICU 轉(zhuǎn)出；B級(jí)(2分)：主要包括病情穩(wěn)定，但需要預(yù)防性觀察，不需要加強(qiáng)護(hù)理和治療的患者；C級(jí)(3分)：病情穩(wěn)定，但需要加強(qiáng)護(hù)理和(或)監(jiān)護(hù)的患者；D級(jí)(4分)：病情不穩(wěn)定，需要加強(qiáng)護(hù)理和治療，需要經(jīng)常評(píng)價(jià)和調(diào)整治療方案的患者；E級(jí)(5分)：病情不穩(wěn)定，且處于昏迷或休克狀態(tài)，需要心肺復(fù)蘇或加強(qiáng)護(hù)理治療，并需要經(jīng)常評(píng)價(jià)護(hù)理和治療效果的患者。病情嚴(yán)重程度評(píng)分計(jì)算方法：

病情嚴(yán)重程度(分)=某時(shí)段根據(jù)臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的患者總分值/同一時(shí)間段參加評(píng)定的ICU患者總數(shù)

1.3 觀察指標(biāo)

本研究調(diào)查3年來(lái)ICU醫(yī)院感染發(fā)生率，病原菌檢出情況，并進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染診斷按照國(guó)家衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果

3年共監(jiān)測(cè)患者831例，合計(jì)監(jiān)測(cè)時(shí)間7722 d。共發(fā)生醫(yī)院感染154例，189例次。感染率為18.53%，感染例次率為22.74%，患者日例次感染率為24.48‰。病情嚴(yán)重程度評(píng)分為(3.65±1.84)，調(diào)整后感染率為5.08%，感染例次率為6.23%，日例次感染率為6.71‰。見(jiàn)表1。

表1 各年度ICU醫(yī)院感染率與病情嚴(yán)重程度評(píng)分

2.2 感染部位

感染部位以下呼吸道為主，占45.25%，其余依次為泌尿道、血液系統(tǒng)等。見(jiàn)表2 。

2.3 醫(yī)院感染患者病原菌檢出情況

154例醫(yī)院感染患者各類不同標(biāo)本共檢出病原菌433株，其中革蘭陰性菌最多，占74.36%，革蘭陽(yáng)性菌占16.17%，真菌占9.47%。見(jiàn)表3。

2.4 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示年齡>60歲、ICU入住天數(shù)>5 d、基礎(chǔ)疾病>2種、使用呼吸機(jī)、留置中心靜脈導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管、抗菌藥物使用>20 d是ICU患者醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表2 感染部位分布及構(gòu)成比

表3 ICU醫(yī)院感染病原菌分布及構(gòu)成比

2.5 多因素Logistic回歸分析

對(duì)上述8項(xiàng)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，通過(guò)全變量模型篩選出年齡>60歲、使用呼吸機(jī)、留置中心靜脈導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管、抗菌藥物使用>20 d是ICU患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表5。

3 討 論

本研究連續(xù)3年目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，醫(yī)院ICU感染率為18.53%，感染例次率為22.74%，患者日例次感染率為24.48‰,高于吳睿等[2]的研究，調(diào)整后感染率為5.08%，感染例次率為6.23%，日例次感染率為6.71‰。調(diào)整后的感染率，感染例次率，日例次感染率與楊興肖等[3]研究結(jié)果相似，但均高于劉衛(wèi)平等[4]報(bào)道的感染率。我院綜合ICU感染率較高的原因可能與ICU收治的患者多為急診外傷術(shù)后患者或病情危重惡化患者，轉(zhuǎn)入ICU前住院時(shí)間長(zhǎng)，接受侵入性操作多，患者年齡較大，容易發(fā)生醫(yī)院感染，同時(shí)我院使用醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，信息化監(jiān)測(cè)手段保證能夠及時(shí)抓取醫(yī)院感染預(yù)警病例，有效防止醫(yī)院感染漏報(bào)情況，促使醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)更加符合實(shí)際情況，并且連續(xù)3年開(kāi)展專項(xiàng)監(jiān)測(cè)，臨床醫(yī)生積極主動(dòng)上報(bào)醫(yī)院感染，漏報(bào)病例少可能也是造成感染率高的原因之一。

表4 ICU患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析及感染率

表5 ICU患者醫(yī)院感染多因素Logistic回歸分析

醫(yī)院感染部位主要以下呼吸道為主，占45.25%，分析原因可能為ICU患者多為老年患者，呼吸功能障礙，并且原發(fā)病多與呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)[5]，需要借助呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣，而人工氣道破壞了人體正常腔道的自然屏障和防御功能[6-7]，因此這類患者是下呼吸道感染的高危人群。

醫(yī)院感染病原菌以革蘭陰性菌為主，其中前3位的是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌。革蘭陽(yáng)性菌居首位的是金黃色葡萄球菌，真菌主要為白假絲酵母菌。鮑曼不動(dòng)桿菌具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境之中，導(dǎo)致的醫(yī)院感染多為外源性感染，目前已成為我國(guó)院內(nèi)感染最重要的病原菌之一，最常見(jiàn)的醫(yī)院感染部位是肺部，是醫(yī)院獲得性肺炎，尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要致病菌[8]。ICU需嚴(yán)格落實(shí)防控措施，加強(qiáng)環(huán)境物表的清潔與消毒，減少鮑曼不動(dòng)桿菌的交叉感染。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析顯示，年齡>60歲、使用呼吸機(jī)、留置中心靜脈導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管、抗菌藥物使用>20 d是ICU患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。年齡>60歲患者機(jī)體各器官功能衰退，抵抗力低下，且常會(huì)合并多種基礎(chǔ)疾病，因此導(dǎo)致其感染風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。ICU患者住院期間接受侵入性操作，因此在診療護(hù)理過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，遵循無(wú)菌操作規(guī)程，針對(duì)性落實(shí)器械相關(guān)感染的防控措施。長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物可造成患者自身免疫力下降，并且會(huì)導(dǎo)致自身菌群失衡，耐藥菌生長(zhǎng)，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此需合理使用抗菌藥物。