張暉 吳銀生 姚明

[摘要]目的：探討前臂骨間背側皮瓣修復燒傷后重度虎口攣縮畸形的臨床效果。方法：16例燒傷后的重度虎口攣縮患者，手術松解虎口后，軟組織缺損范圍為3cm×6cm～5cm×8cm，采用大小為4cm×6cm～6cm×9cm的前臂骨間背側穿支皮瓣逆行修復缺損，供瓣區(qū)植皮修復。結果：16例皮瓣全部成活，切口均一期愈合，6例行二期皮瓣削薄術。術后隨訪6～14個月，平均10.5個月，皮瓣感覺恢復：S2 4例，S3 9例，S3+ 3例；功能恢復：優(yōu)13例，良2例，中1例，優(yōu)良率93.75%。結論：應用前臂骨間背側穿支皮瓣是修復重度虎口攣縮的有效手術方法，具有并發(fā)癥少、修復質量高、功能恢復良好等優(yōu)點。

[關鍵詞]前臂骨間皮瓣；逆行；修復；虎口攣縮；瘢痕攣縮

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）07-0039-03

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of forearm reverse interosseous perforator flap for repairing the severe contracture of thumb web after burn. Methods 16 patients with the severe contracture of thumb web after burn， who were treated with surgical release of the thumb web. And the defect area was 3cm×6cm-5cm×8cm. The forearm reverse interosseous perforator flaps with 4cm×6cm -6cm×9cm were used to repair the defect area of thumb web， and the donor sites of flaps received skin-grafting. Results All 16 flaps survived， the incision healed at first intention， and 6 cases underwent two stage skin flap thinning. The postoperative follow-up was 6-14 months， with an average of 10.5 months， the sensation of the flaps returned to S2 four cases， S3 nine cases， S3+ three cases. In addition， the functional recovery of flaps： excellent in 13 cases， good in 2 cases， and fair in 1 cases， and the good effect rate was 93.75%. Conclusion The application of forearm reverse interosseous perforator flap is an effective method for repairing the severe contracture of thumb web after burn. This method has the advantages of less complications， a good performance of tissue repairing and functional recovery.

Key words： forearm reverse interosseous perforator flap； retrograde； repair； contracture of thumb web； scar contracture

手部燒傷后的虎口攣縮畸形臨床常見，多為第1、2掌骨間皮膚、內收肌以及關節(jié)囊攣縮導致的功能障礙，尤其是重度虎口攣縮，幾乎完全限制了拇指的內收、外展、握持等功能，嚴重影響了患者的工作和生活，故外科手術修復是恢復功能的唯一手段。2014年3月-2017年12月，筆者科室應用前臂骨間背側穿支皮瓣逆行修復重度虎口攣縮16例，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2014年3月-2017年12月，筆者科室共收治16例燒傷后重度虎口攣縮患者。男14例，女2例；年齡20～48歲，平均34.6歲；左手6例，右手10例，均為燒傷后瘢痕增生攣縮畸形所致；傷后再次入院手術時間為6～16個月，平均8個月；按顧玉東等[1]提出的測量標準，所有患者均為重度虎口攣縮，術前虎口角平均（18.89±4.72）°，虎口寬度平均（2.15±0.28）cm。

1.2 手術方法：所有患者手術均在全麻下進行，患肢驅血后上止血帶手術。

1.2.1 松解攣縮虎口：沿美藍標記線作虎口部切口，切除深部及周圍增生的瘢痕及纖維結締組織，徹底松解虎口組織。如伴有拇指屈曲畸形，則同時松解攣縮的拇指內收肌、第1骨間背側肌、腕掌關節(jié)囊及拇長伸、屈肌腱，徹底開大虎口?；⒖趯挾鹊扔诮然蛳喈斢诮鹊?0%以上，拇指可外展，且能被動與小指對捏。

1.2.2 皮瓣修復創(chuàng)面：本組病例均采用前臂骨間背側穿支皮瓣逆行修復，根據(jù)虎口軟組織缺損大小設計皮瓣，皮瓣切取大小為4cm×6cm～6cm×9cm。皮瓣設計在腕關節(jié)內旋，以肱骨外上髁到尺骨莖突連線為軸，旋轉點位于尺骨莖突上3cm處（即前臂背側骨間動脈與骨間前動脈吻合處）。確認皮瓣血管蒂，由近端橈側切開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿深筋膜下向尺側掀起皮瓣，在小指深肌與尺側腕伸肌間的間隙內可見到骨間背側動脈、靜脈、神經(jīng)，并繼續(xù)向近端游離，仔細將骨間背側神經(jīng)血管束游離至尺骨莖突上3cm的旋轉點，確認血管吻合弓存在后，作皮瓣蒂部周緣切口。皮瓣蒂部應保留2cm寬的筋膜及肌間隔組織，防止血管受到牽拉。向遠端游離時要注意保持深筋膜的完整性，并保護好骨間背側神經(jīng)及皮支。皮瓣和血管蒂完全游離后，松止血帶，觀察并確認皮瓣血運良好后，經(jīng)皮下隧道或開放切口逆行轉移至虎口軟組織缺損部位。供區(qū)皮膚拉攏縫合后，大腿前外側取游離皮片修復殘余創(chuàng)面， 創(chuàng)面加壓打包包扎。

1.2.3 術后處理：第1、2掌骨遠端分別用2根克氏針垂直固定于冠狀面，再用1根克氏針將2根克氏針完全撐開虎口。術后10～14d拆線，術后4周拆除克氏針，在康復治療師指導下進行手指功能鍛煉，夜間佩戴支具，預防虎口再次攣縮。

1.2.4 二期皮瓣修復：一期修復術后皮瓣稍顯臃腫者，于術后8～14個月行二期皮瓣削薄術。手術均在局麻下進行，沿皮瓣周緣作弧形切口，將皮瓣下多余脂肪組織修剪，并確保皮瓣血供不受影響，術后3d即可出院，術后1周拆線。皮瓣外形較第一次術后有明顯改善。

1.2.5 評價指標：術后觀察皮瓣成活及傷口愈合情況，通過隨訪觀察皮瓣質量。以拇指指間關節(jié)紋尺側點與示指掌指關節(jié)紋橈側點指間的距離為虎口寬度[2]，按照中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定感覺恢復[3]：S1（皮膚深痛覺恢復），0分；S2（淺感覺與觸覺有少許恢復），1分；S3（淺痛覺與觸覺完全恢復，沒有過敏），2分；S3+（除S3外，尚有部分兩點分辨覺存在）：兩點分辨覺5～7cm，3分。按照侯書健[4]等重建虎口功能評定標準評價虎口功能：虎口大于健側90%且拇指能與小指對指者為優(yōu)；虎口大于健側的70%且拇指能與中指對指者為良；虎口大于健側60%者為中；虎口小于健側50%為差。

2 結果

本組16例，2例患者術后48h內出現(xiàn)皮瓣遠端腫脹、淤血，經(jīng)減張、放血、烤燈外照射等對癥治療，皮瓣血運恢復，其余14例均無術后并發(fā)癥發(fā)生。16例前臂植皮均成活，切口均一期愈合。6例患者修復術后皮瓣稍顯臃腫，于術后8～14個月行二期皮瓣削薄術。

16例患者均獲隨訪，隨訪6～14個月，平均10.5個月，患者虎口飽滿，外觀滿意，功能恢復良好?；⒖诮腔謴椭粒?9.54±2.38）°，虎口寬度恢復為（5.88±1.09）cm。感覺恢復：S2 4例，S3 9例，S3+ 3例。功能評定：優(yōu)13例，良2例，中1例，優(yōu)良率93.75%。拇指外展、對掌功能及示指外展功能恢復，持物、捏物功能改善。植皮區(qū)有色素沉著。典型病例見圖1～3。

3 討論

手是人類的重要功能器官，拇指具有伸、屈、內收、外展、對掌等功能，故拇指功能約占手功能的50%，而正常的虎口則是拇指發(fā)揮功能的前提條件。一般認為修復手術應在傷后6個月進行，待瘢痕組織處于穩(wěn)定期再行手術治療，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)嚴重的瘢痕攣縮患者，待瘢痕穩(wěn)定后因神經(jīng)、血管及肌腱縮短已不能完全矯正[5]。目前手外傷的康復治療不斷進步，部分患者在經(jīng)過系統(tǒng)的康復理療后，延緩了肌肉的萎縮并加速了神經(jīng)的恢復，這部分患者可適當延遲手術時間[6]。手部燒傷后形成的重度虎口攣縮，嚴重制約了拇指的運動功能，對于無肌腱外露的虎口皮膚軟組織缺損利用植皮修復雖方法簡便，但術后易形成瘢痕肌腱粘連，影響手部功能，故需皮瓣手術來修復[7]。因此在切取上臂外側皮瓣時攜帶少許肌肉組織來填塞腔隙，術后虎口飽滿、外形滿意。

隨著外科皮瓣技術的進步，皮瓣轉移修復虎口攣縮技術得到不斷地改進，并提供了多種術式的選擇[8]。吻合血管的游離皮瓣雖有手術次數(shù)少、外形滿意、住院時間短等優(yōu)點， 但卻需要有顯微外科技術及設備支持、且極易發(fā)生血管危象導致手術失敗，故應當遵循簡單的治療原則，能用帶蒂皮瓣則不用游離皮瓣，能用同側肢體局部皮瓣則不用遠距離皮瓣。帶血管蒂的前臂逆行皮瓣是目前修復重度虎口攣縮的首選方法[9]，具有無需吻合血管、皮瓣質地良好、可減少血管危象、提高皮瓣成活率、不損傷前臂主要血管、晚期攣縮不明顯等優(yōu)點。術中根據(jù)血管蒂定位點切取皮瓣，不用解剖血管蒂，可攜帶肌肉填充虎口開大后的深腔，恢復第2掌背外側飽滿度，改善外形[10-11]。皮瓣切取時，不損傷上肢主要血管，不影響上肢血運，可避免應用交腹皮瓣長時間制動而導致的關節(jié)僵硬及分次斷蒂、修薄塑形等不足。同時皮瓣可攜帶上臂外側皮神經(jīng)，重建皮瓣感覺。故術后不僅減輕了手術創(chuàng)傷，減少患者經(jīng)濟負擔，縮短了治療周期，并且手術操作不需要吻合小血管，可促進皮瓣感覺的恢復，故在臨床上易于推廣應用[12]。

手術修復重度虎口攣縮時，需徹底松解虎口瘢痕組織，若拇收肌瘢痕帶形成，需切斷部分拇收肌橫頭；若伴有拇指屈曲畸形，則應松解拇指掌指關節(jié)囊及拇長伸、屈肌腱，徹底開大虎口?；⒖跀伩s的核心區(qū)域為第1、2掌骨間和拇指尺側創(chuàng)面，只要皮瓣覆蓋核心區(qū)域，第2掌骨及示指橈側殘余創(chuàng)面可植皮修復[13]。創(chuàng)面松解后需充分止血，皮瓣需術后引流，否則積血會影響皮瓣的血運，且血腫機化后會再次導致虎口攣縮?；⒖诮腔謴投纫越咏?0°為宜，>90°會造成外形不佳及拇對掌功能無力。皮瓣的旋轉點在尺骨莖突上3cm處，是骨間背側動脈終末支與骨間掌側動脈背側穿支形成的血管吻合弓，手術掀起血管蒂時不易旋轉點，以免損傷吻合弓，影響皮瓣血運。前臂骨間背側血管有4%發(fā)生變異，皮瓣蒂部走行在前臂尺側腕伸肌與小指伸肌之間的骨間后動脈纖細，但與骨間前動脈背側支存在吻合支，手術時可攜帶血管蒂部軸線兩側2cm寬的深筋膜組織，保留筋膜蒂內大量微血管，保證皮瓣的動脈供血和靜脈回流，確保皮瓣血運[14-15]。皮瓣切取時需仔細分離，注意保留前臂后側皮神經(jīng)，以免造成前臂后側感覺喪失或減弱。

虎口攣縮的術后康復鍛煉同樣重要?；⒖陂_大后，積極的康復治療是改善拇指功能、預防虎口再攣縮的重要因素。前臂骨間背側皮瓣是治療虎口攣縮的一種理想方法，尤其是在醫(yī)療技術薄弱、缺少顯微外科技術的地區(qū)尤為實用。

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[收稿日期]2018-04-08 [修回日期]2018-05-12

編輯/朱婉蓉