馬 琰 尹艷嬌 吳佩玲

隨著年齡的增長，根管因為繼發(fā)性牙本質(zhì)沉積使根管變得狹窄，導(dǎo)致老年人的感染根管不容易控制[1]，根管治療(root canal therapy，RCT)是控制感染的有效手段，根管預(yù)備是RCT的關(guān)鍵步驟，根管器械預(yù)備過程中由于器械的擠壓使根管內(nèi)殘髓、細菌微生物、組織碎屑等封閉牙本質(zhì)小管，產(chǎn)生了根管壁玷污層[2]，它由無機物和有機物成分構(gòu)成，它的存在能夠削弱根管消毒劑及抗菌藥物的效用和根管充填的密封性能[3]，因此，徹底消滅根管系統(tǒng)的感染防止再次感染，并且能夠嚴密充填根管，根管玷污層必須清除。據(jù)研究報道[4]，次氯酸鈉聯(lián)合EDTA交互沖洗能夠有效地清潔根管壁玷污層，但對根尖區(qū)域的根管玷污層作用較弱，尤其是老年人的根尖部玷污層的去除，為了更有效的清除玷污層，不斷有新型沖洗液問世，本研究通過掃描電鏡(Scanning electron microscope，SEM)觀察比較EDTA與新型根管沖洗液QMix 2in1去除老年人根管玷污層的效果，為臨床醫(yī)生對于老年人根管治療選擇合適的沖洗液提供實驗依據(jù)。

1.材料與方法

1.1實驗設(shè)備與材料 掃描電鏡(JSM-6390，日本)；高速渦輪機(NSK，德國)；X-smart機用馬達(登士柏，美國)；ProTaper Next鎳鈦根管銼(登士柏，美國)；17%EDTA溶液(朗力生物醫(yī)藥有限公司，中國)；QMix 2in1溶液(登士柏，美國)；0.9%生理鹽水；17%EDTA溶液(朗力生物醫(yī)藥有限公司，中國)；1%次氯酸鈉(朗力生物醫(yī)藥有限公司，中國)；測量尺；吸潮紙尖；蒸餾水。

1.1.1實驗樣本的選擇 納入標準：(1)因重度牙周炎(年齡≥60歲)而拔除的下頜單根管前磨牙；(2)牙體完好無齲病，根尖發(fā)育完成。排除標準：(1)有根管治療史。(2)根管彎曲度大于10度。(3)近6個月內(nèi)有齦下刮治和根面平整史。(4)根面有齲壞及充填物。根據(jù)上述納入與排除標準收集新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院因重度牙周炎而新鮮拔除的單根患牙45顆，置于0.1%的麝香草酚溶液中儲存方便后期使用。

1.2研究方法

1.2.1實驗樣本的預(yù)備及分組 用超聲潔牙機去除離體牙的色素結(jié)石、牙周膜，距離根尖15mm處用高速渦輪機車針橫向截去牙冠。將實驗樣本拔去牙髓，使用ISO標準#15K銼疏通根管，并測出工作長度(Working length，WL)，使用機用鎳鈦Protaper Next(轉(zhuǎn)速350rpm，扭矩2 Ncm)器械冠向下方法(Crown-down)根管預(yù)備，P1、P2進行根管疏通，X1、X2根管成形。每換一次器械均采用側(cè)方?jīng)_洗方式注射2 ml 1%次氯酸鈉(Sodium hypochlorite，NaClO)沖洗根管。根管機械預(yù)備完成后，用5ml蒸餾水沖洗根管，并使根管干燥，參照隨機數(shù)字表法將實驗樣本隨機分3組進行根管終末沖洗，A組：5ml的QMix 2in1溶液沖洗30s；B組：5ml的17%EDTA溶液沖洗30s；C組：5ml的0.9%的生理鹽水沖洗30s。最后再使用5ml蒸餾水沖洗根管，防止根管內(nèi)沖洗液的殘余藥物影響。

1.2.2掃描電鏡觀察 實驗樣本均用無菌小棉球堵塞根管口，將實驗樣本沿牙體長軸縱行劈開，放入戊二醛中浸泡1d對樣本進行固定，再放入蒸餾水中浸泡1d，最后用乙醇逐級脫水，完成樣品制作后金耙合金進行噴金。由1名未參與實驗研究的檢查者用SEM放大2000倍對根管玷污層進行觀察，采用盲法，將實驗樣本的3個區(qū)域：距離根尖3mm位置(根尖1/3)、距離根尖7mm位置(根中1/3)和距離根尖11mm位置處(根冠1/3)隨機選取3個視野觀察并拍照，共計405張電鏡照片。對405張電鏡照片的玷污層去除情況進行評分，讓未參與本次實驗研究的4名口腔內(nèi)科醫(yī)生進行檢查，前30張SEM照片評分2次，以確保檢查者自身對評分的一致性。同時排除檢查者的偏倚。

本實驗根據(jù)Gorman等[5]對根管壁玷污層的清潔情況進行評分。0分：根管壁表面幾乎未見到牙本質(zhì)碎屑和玷污層，牙本質(zhì)小管開口完全開放；1分：根管壁牙本質(zhì)碎屑和玷污層相對較少，牙本質(zhì)小管開口打開程度≥50%；2分：根管壁牙本質(zhì)碎屑和玷污層適中，牙本質(zhì)小管開口打開程度＜50%；3分：根管壁大量牙本質(zhì)碎屑和玷污層覆蓋在全部牙本質(zhì)小管開口。

1.3統(tǒng)計學方法 本實驗研究數(shù)據(jù)的分析與處理采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差)表示，各組玷污層評分差異的比較采用方差分析，兩組比較采用t檢驗，設(shè)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

QMix 2in1、EDTA與生理鹽水根管清潔情況的比較如下：QMix組：牙本質(zhì)小管開放較多，根管碎屑較少，根冠1/3玷污層清除效果較好，根尖1/3玷污層去除較差；EDTA組牙本質(zhì)小管開放較少，根管碎屑較多，根上1/3玷污層清除效果較好，根尖1/3玷污層去除較差。生理鹽水組無牙本質(zhì)小管口開放，見圖1，2，3。同一根管斷面下根管玷污層清潔情況：QMix組＞EDTA組＞0.9%生理鹽水組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，QMix 2in1組與EDTA組不同根管斷面根管玷污層清潔評分由高到低依次為：根尖玷污層評分、根中玷污層評分、根冠玷污層評分，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而0.9%的生理鹽水組各斷面玷污層評分比較，差異不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。

圖1 SEM下QMix 2in1、EDTA與生理鹽水(從左到右)根尖根管玷污層清除圖(×2000)

圖2 SEM下QMix 2in1、EDTA與生理鹽水(從左到右)根中根管玷污層清除圖(×2000)

圖3 SEM下QMix 2in1、EDTA與生理鹽水(從左到右)根冠根管玷污層清除圖(×2000)

表1 3組根管沖洗劑去除玷污層情況(，分)

表1 3組根管沖洗劑去除玷污層情況(，分)

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3.討論

RCT中的根管沖洗有助于潤滑根管、清除根管內(nèi)細菌微生物和殘髓，去除玷污層，最終達到根管清潔的目的。而根管壁玷污層的清除是RCT中關(guān)鍵步驟。SEM下可見根管壁玷污層是形狀不規(guī)則的顆粒狀物質(zhì)，大約有0.5～5μm的厚度，一般深入牙本質(zhì)小管內(nèi)部或者黏貼在其表面。有研究報道[6]，臨床常用不同濃度的次氯酸鈉(sodium hypochlorite，NaClO)作為根管基礎(chǔ)沖洗液，EDTA作為終末根管沖洗液，能夠很好的清除根管玷污層，NaClO溶液對有機物質(zhì)具有很好的組織溶解能力，可以去除玷污層中的有機物質(zhì)，但有強烈的刺激性氣味，對口腔黏膜組織及根尖周強烈的腐蝕作用而受損，并且對牙本質(zhì)微結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損害[7]。EDTA開始因為可以使根管壁牙本質(zhì)軟化，可以應(yīng)用于鈣化細小根管的疏通[8,9]，EDTA是一種鈣離子螯合劑，它的脫礦作用是通過羥基磷灰石中的鈣離子與牙本質(zhì)中的鈣離子產(chǎn)生螯合作用而形成，從而去除根管壁玷污層中的無機物成分，EDTA僅對玷污層中的無機成分起作用，且有研究表明，作用時間長過10分鐘，會對正常的牙本質(zhì)造成腐蝕作用[10]。

QMix一種新型根管沖洗液，呈弱堿性，p H值為7.5-8[11]，它是一種由EDTA、氯己定及表面活性劑混合而成的根管沖洗液，它具有抗菌殺菌作用，且殺菌作用持久，對玷污層中的有機、無機均有效，且不損害健康牙本質(zhì)，可以提高根管充填時封閉劑的潤濕性但又不影響粘接性能，生物相容性好且細胞毒性小。本實驗SEM觀察，無論在根管那個斷面上，QMix組玷污層清潔效果均好于EDTA組和生理鹽水組，差異具有統(tǒng)計學意義。這與其他研究者[12,13]的結(jié)果相一致，還有學者研究發(fā)現(xiàn)[14]，使用QMix與Er:YAG激光聯(lián)合使用較單獨使用QMix可以更有效地去除根尖區(qū)域的根管壁玷污層。本研究結(jié)果中，生理鹽水組無論在哪個斷面上，均不能去除根管玷污層，因為生理鹽水僅起到了機械沖涮的作用。QMix 2in1組與EDTA組對不同根管斷面去除根管壁玷污層的能力依次為：根冠1/3、根中1/3、根尖1/3，差異具有統(tǒng)計學意義，在根尖1/3區(qū)，無論應(yīng)用何種沖洗液，均不能有效的清除玷污層。本實驗結(jié)果與之前的報道一致[15]。這是因為根管的直徑從根管口到根尖逐漸變窄，根管沖洗液到達的有效量漸漸變少，加之根尖回流差；根管沖洗過程中，沖洗器械只能夠到達距離根尖1～2mm處，導(dǎo)致根尖區(qū)域與根管沖洗液接觸的面接較少；老年人隨著年齡的增加，根尖區(qū)域牙本質(zhì)小管鈣化，牙本質(zhì)小管開放較少且開口小，故老年人根尖區(qū)域玷污層更難清除。隨著根管直徑的減少，有效的根管沖洗液進入根尖1/3區(qū)域減少[16]，從而降低沖洗效率。

本研究0.9%的生理鹽水作為對照組，其無抗菌作用，只發(fā)揮了機械沖洗作用，從SEM結(jié)果看，單純使用生理鹽水作為根管沖洗液，根管預(yù)備后產(chǎn)生的牙本質(zhì)碎屑及根管壁玷污層不能夠清除并且牙本質(zhì)小管開口開放不完全。因此，根管沖洗液的理化性能在根管清潔過程中起著關(guān)鍵功效。

新型根管沖洗液Qmix對于體外研究老年人根管玷污層的效果好于EDTA溶液，尤其是根尖區(qū)域玷污層的清除較佳，但是僅僅使用一種根管沖洗劑并不能完全清潔所有玷污層和牙本質(zhì)碎屑，不同根管沖洗劑組合以及不同沖洗方法等對根管內(nèi)微生物的殺滅、清潔根管、牙本質(zhì)的微硬度等的作用，仍需大量實驗研究來考證。