唐斌 陳柯藝 鐘志成 詹文麗 楊笑涵 駱明勇

(廣東省婦幼保健院 醫(yī)學遺傳中心，廣東 廣州 511400)

唐氏綜合征(Down syndrome，DS)又稱為21-三體綜合征或先天愚型，該病在活產(chǎn)新生兒中發(fā)病率為1∶800～1000[1]。DS患者具有特殊面容，如寬眼距、低鼻梁、通貫掌、瞼裂上斜及內(nèi)眥贅皮等，常伴有嚴重智力障礙及生長遲緩等臨床癥狀[2]。DS患者給社會和家庭帶來巨大經(jīng)濟負擔。目前該病尚無有效的治療方法，采用超聲和血清學指標進行DS的產(chǎn)前篩查是目前預(yù)防其出生的最常用的措施。我國目前唐氏綜合征篩查方案中最為普遍應(yīng)用的是中孕期三聯(lián)篩查(AFP+游離β-hCG+uE3)[3]。孕早期一站式唐氏篩查(PAPPA+游離β-hCG+NT)正趨于常規(guī)應(yīng)用[4]。而整合篩查和序貫篩查是未來DS產(chǎn)前血清學篩查的主要發(fā)展方向[5，6]。國內(nèi)關(guān)于孕早中期階段性序貫唐氏綜合征血清學篩查的文獻較少，本研究回顧性分析2013年1月至2015年12月33 587例孕早中期階段性序貫篩查的結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年1月至2015年12月本院檢測的146 190例早期唐氏綜合征篩查的病例。孕婦年齡在17～43歲，平均年齡為27.68歲。早期篩查結(jié)果高風險的病例建議產(chǎn)前診斷，篩查結(jié)果低風險的病例建議進一步進行中期篩查。136 471例早期篩查陰性的標本中，有33 587例進行了孕早中期階段性序貫篩查的中期篩查。所有患者均簽署知情同意書。記錄患者出生日期、妊娠方式、妊娠胎數(shù)、體重、末次月經(jīng)、妊娠史、既往病史及是否吸煙喝酒等信息。

1.2 儀器與試劑 采用Perkin Elmer公司DELFLA-1235型全自動時間熒光分辨儀及檢測試劑盒檢測。

1.3 研究方法

1.3.1 血清學篩查 孕早期篩查(9～13+6周)采用血清標志物PAPPA、游離β-h CG及超聲指標NT評估風險。孕中期篩查(15～20+6周)采用血清標志物AFP、u E3及游離β-hCG評估風險。早中孕階段性序貫篩查:將孕早中兩個時期的唐篩結(jié)果通過Wallac唐氏綜合征風險評估軟件“LifeCycle 4.0”整合。

1.3.2 結(jié)果判讀 風險評估軟件根據(jù)血清學篩查結(jié)果，同時結(jié)合孕婦孕周、體重、年齡等因素評估風險。21-三體高風險為≥1∶250，18-三體高風險為≥1∶350。

1.3.3 產(chǎn)前診斷和隨訪 接受篩查孕婦的妊娠結(jié)局通過電話隨訪獲知。部分妊娠結(jié)局可通過本院產(chǎn)前診斷病例實驗結(jié)果獲知。剔除其他染色體異常，妊娠結(jié)局是21-三體及18-三體的病例，為確診陽性病例。

2 結(jié)果

146 190例早期篩查標本中，篩查陽性病例為9719例，其中確診陽性85例，確診陰性9634例;篩查陰性病例為136 471例，其中確診陽性數(shù)為11例，確診陰性數(shù)為136 460例。早期篩查方法的陽性率為6.65%(9719/146 190)，靈敏度為88.54%(85/96)，假陽性率為6.59%(9634/146 094)(表1)。在上述早期篩查的基礎(chǔ)上，其中33 587例進行了孕早中期階段性序貫篩查的中期篩查，中期篩查陽性病例為640例，陽性率為1.9%，其中確診陽性6例，確診陰性634例;篩查陰性病例為32947例，其中確診陽性數(shù)為2例，確診陰性數(shù)為32 945例(表2)。結(jié)合上述早期篩查的結(jié)果，整個階段性序貫篩查方案的篩查陽性病例為10 359例，其中確診陽性91例，確診陰性10 268例;篩查陰性病例為135 831例，其中確診陽性數(shù)為5例，確診陰性數(shù)為135826例;階段性序貫篩查方案的陽性率為7.09%(10 359/146 190)，靈敏度為94.79%(91/96)，假陽性率為7.03%(10 268/146 094)(表3)。

表1 早期篩查結(jié)果(例)

表2 早期篩查陰性中期篩查結(jié)果(例)

表3 階段性序貫篩查結(jié)果(例)

3 討論

隨著DS篩查技術(shù)的發(fā)展，學者們一直探求一種最佳的篩查方案，既能更早地篩查和診斷出唐氏兒，又具有更低的假陽性率，使得介入性產(chǎn)前診斷更有針對性。本研究的孕早中期階段性序貫唐氏綜合征血清學篩查是一種以孕早期一站式篩查及中孕期三聯(lián)篩查為基礎(chǔ)的早、中孕整合篩查策略。孕早期一站式篩查結(jié)果及時告知孕婦，篩查陽性的孕婦建議進行產(chǎn)前診斷;篩查陰性的病例給予中孕期三聯(lián)篩查。最后孕早中期階段性序貫篩查的結(jié)果將整合早、中孕的信息及實驗結(jié)果，計算出一個綜合的風險值[7](圖1)。完全整合篩查方案與孕早中期階段性序貫篩查相似，但不同點在于，該方案不告知早期結(jié)果，等早、中孕整合篩查后，最后告知一個總篩查結(jié)果[8]。國內(nèi)基層單位多采用的是獨立序貫篩查方案，該方案分別計算每個孕婦孕早期一站式篩查及中孕期三聯(lián)篩查的風險，從而得到獨立的兩份報告，缺乏對早、中孕風險的整合評估。該方案DS的檢出率為98%，但假陽性率為17%[9]，不能最大限度地減少不必要的診斷。

圖1 33 887例孕早中期階段性序貫篩查流程及結(jié)果

本實驗室采用孕早中期階段性序貫篩查方案，假陽性率為7.03%時，檢出率為94.79%，與以往文獻報道較為一致。Guanciali等[10]學者在7292例單胎妊娠的孕婦中同時采用孕早中期階段性序貫性篩查和完全整合篩查兩個方案進行比較，21-三體高風險為≥1∶250，兩種方案檢出率均為90%時，假陽性率分別為5.2%、3.4%。另一文獻顯示，孕早中期階段性序貫性篩查在假陽性率為2%，檢出率為95%;完全整合篩查在假陽性率為1%時，檢出率為94%～96%[11]。這兩種篩查方案都有檢出率高、假陽性率低的特點。完全整合篩查方案認為9%唐氏兒在中期篩查前已經(jīng)流產(chǎn)[12]，在孕中期篩查后告知結(jié)果，可避免不必要的產(chǎn)前診斷介入。而階段性序貫篩查具有早孕高風險及時告知的優(yōu)點，減少孕婦長期等待的焦慮，高風險患兒及時確診。

表4顯示的是本研究中33 587例早期篩查陰性的標本通過進一步中期篩查后，防止漏篩的6例標本。觀察這6例病例的早期風險比值，其中4例為臨界風險，2例為低風險。如果沒有進一步中期篩查，孕婦沒有加以足夠的重視，很有可能導致漏診。階段性序貫篩查可彌補早期篩查的局限性，可提高檢出率，降低假陽性率。DS產(chǎn)前篩查方案最具代表性的兩個回顧性分析是英國的SURUSS(The Serum Urine and Ultrasound Screening Study)和北美的FASTER(The First and Second Trimester Evaluation of Risk)。假陽性率為5%時，SURUSS和FASTER兩個研究小組中孕期三聯(lián)篩查的檢出率分別為74%、72%;孕早期一站式唐氏篩查檢出率均為85%，序貫篩查的檢出率分別為93%、95%[13]。多項血清標記物聯(lián)合應(yīng)用可提高篩查的靈敏度和特異性，降低假陽性率。與此同時，孕早中期階段性序貫唐氏綜合征血清學篩查將早、中孕的信息及實驗結(jié)果進行整合，綜合評估風險值，將兩個階段篩查有效性進一步最大化。例如，由胎盤合體滋養(yǎng)層細胞和胎兒的腎上腺分泌的妊娠相關(guān)血漿蛋白A(PAPP-A)，它的檢測敏感期僅限于孕早期，13周之后就不再是很好的指標[14]。在孕中期，由胎兒肝臟產(chǎn)生的甲胎蛋白(AFP)具有篩查胎兒染色體疾病和神經(jīng)管缺陷的雙重作用，這是早期血清學篩查不能做到的優(yōu)點[15]。

表4 階段性序貫篩查陽性(早期篩查陰性)的染色體核型

唐氏綜合征血清學篩查不論是采用哪種方案，都會存在局限性。本研究階段性序貫篩查的病例中有2例假陰性，出生后確診21-三體綜合征(表2)。即便血清學篩查不是高風險，如果存在高齡、臨界風險、單項指標Mo M值和超聲軟指標等異常，也同樣需要引起重視，加強妊娠監(jiān)督。2例假陰性病例就存在以上指標的異常，1例為高齡，另1例為早期游離β-hCG的Mo M值偏高。孕婦外周血胎兒游離DNA的胎兒非整倍體無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測技術(shù)(noninvasive prenatal testing，NIPT)和超聲可成為唐篩較好的補充，能有效降低漏診和介入性產(chǎn)前診斷的比例。郭芳芳等[16]回顧性分析2837例因產(chǎn)前篩查指標異常行NIPT檢測的孕婦，將研究組分為單純高齡組(預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲)2448例，單純血清學篩查指標中位數(shù)倍數(shù)異常組351例及單純胎兒頸項透明層增厚(2.5～3.0mm)組38例。確診例數(shù)分別為25例、3例及1例。類似這樣的病例建議孕婦考慮是否進一步檢查(NIPT或介入性產(chǎn)前診斷)排除胎兒染色體異常。于孕22～26周在有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)院通過三維/四維Ⅲ級超聲和孕28～32周胎兒心臟超聲排除胎兒發(fā)育異常[17]。

本研究在146 190例早期篩查標本中，33 587例早期篩查陰性的標本進行了孕早中期階段性序貫篩查的中期篩查，即24.6%的病例完成了孕早中期階段性序貫篩查。該篩查方案要求，早孕低風險的孕婦需要前后完成早、中孕兩個階段的唐篩檢測。與單一的早期聯(lián)合篩查或中期聯(lián)合篩查相比，序貫篩查存在篩查成本較高的問題。即便如此，和NIPT相比，唐篩血清學依然具有低成本的優(yōu)勢，更利于基層產(chǎn)前篩查的普及。本研究方案的實施存在孕婦的依從性問題，她們是否能夠堅持完成整個篩查策略并做出有效的選擇。比如早孕低風險的孕婦可能不愿意進行中期篩查。與此同時，孕婦存在流動性，早孕及中孕不在同一家醫(yī)院實驗室檢測，導致無法將早、中孕的信息及實驗結(jié)果進行整合，計算出一個綜合的風險值。

目前，各國家和地區(qū)DS產(chǎn)前篩查的普及程度及篩查模式策略的選擇不盡相同。如何根據(jù)本地區(qū)的實際情況，選擇最佳的篩查方式，是產(chǎn)前篩查工作者關(guān)注的問題。本研究回顧分析3年工作中孕早中期階段性序貫篩查方案的病例，雖然僅有部分病例采用該篩查方案，但靈敏度提高了6.25%，防止了6例漏篩。唐篩血清學篩查在經(jīng)濟成本上不高，利于基層醫(yī)院的推廣普及，孕早中期階段性序貫篩查方案可有效地減少唐氏綜合征胎兒的漏篩，產(chǎn)前篩查指標異常的病例再進一步有效結(jié)合NIPT檢測，既能達到盡早篩查出唐氏兒，又能降低假陽性率，最大限度減少不必要的產(chǎn)前診斷的目的。孕早中期階段性序貫篩查方案是較優(yōu)篩查模式，應(yīng)進行廣泛的臨床推廣應(yīng)用。