楊暉，范軍振，王瑞民，徐白萱*

1.解放軍總醫(yī)院核醫(yī)學科，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院病理科，北京 100853；

1 病例簡介

男，40歲，主訴：發(fā)熱后體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位2 d?，F(xiàn)病史：1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，多于午后發(fā)熱，體溫最高39℃，無明顯盜汗及體重下降，無咳嗽、咳痰、頭暈、惡心、嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及血尿。發(fā)病前與肺結(jié)核患者有密切接觸史，結(jié)核菌素試驗呈強陽性。腹部超聲提示右腎實性包塊。實驗室檢查：尿常規(guī)正常；血清腫瘤標志物（癌胚抗原、甲胎蛋白、CA19-9、CA125、CA724、神經(jīng)元特異性烯醇化酶）均在正常范圍內(nèi)。腎臟MRI診斷：考慮惡性腫瘤，腎癌（透明細胞癌）伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大（圖1A～F）。18F-FDG PET/CT顯像診斷：考慮右腎癌伴多區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大（圖1G～J）?；颊呔芙^行淋巴結(jié)穿刺，接受抗結(jié)核口服藥物治療3 d后發(fā)熱消失。2周后再次復查腎臟增強MRI結(jié)果：腎癌（透明細胞癌）伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，與前片所見基本相仿。

為明確右腎病變性質(zhì)，患者行機器人輔助腹腔鏡右腎部分切除+右腎門淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于右腎背側(cè)中上極，直徑約35 mm；右腎門處可見腫大淋巴結(jié)。病理檢查：（右）腎透明細胞癌伴出血，F(xiàn)uhrman核分級II級；（右腎門）淋巴結(jié)干酪樣壞死，抗酸染色（+），PAS（-）。病理結(jié)果見圖1K～M。

圖1 男，40歲，腎癌合并淋巴結(jié)結(jié)核。MRI T2WI（A）及擴散加權(quán)成像（B）示右腎長T2信號結(jié)節(jié)（箭），擴散受限；同相位圖像（C）；反相位圖像示結(jié)節(jié)信號未減低（箭，D）；MRI增強掃描見右腎約36 mm×35 mm稍長T1、長和短T2異常信號影，似見假包膜，結(jié)節(jié)皮質(zhì)期（E）病變呈明顯不均勻異常強化，髓質(zhì)期（F）及延遲期持續(xù)強化（箭），病灶內(nèi)小部分區(qū)域未強化，腹膜后可見多發(fā)＜11 mm淋巴結(jié)影，結(jié)節(jié)或環(huán)形強化；18F-FDG PET/CT顯像：右腎中部實質(zhì)內(nèi)見軟組織密度結(jié)節(jié)，直徑約40 mm，平均CT值約24 HU，與正常腎組織界限不清，中心可見點狀高密度，全身最大密度投影圖示右腎門、腹主動脈周圍、門腔間隙、縱隔內(nèi)、左側(cè)鎖骨上窩多發(fā)增大淋巴結(jié)，SUVmax 20.42（G，箭）；橫斷面圖像示右腎中部軟組織密度結(jié)節(jié)，呈輕度不均勻放射性攝取，SUVmax 3.03（肝右葉SUVmax 3.21）（H～J）；右腎結(jié)節(jié)與淋巴結(jié)病理鏡下示右腎結(jié)節(jié)內(nèi)見大量腺泡狀透明細胞，呈片狀、管狀排列，易見出血（HE，×400，K）；腎門淋巴結(jié)內(nèi)見抗酸桿菌（抗酸染色，×400，L）；腎門淋巴結(jié)PAS染色陰性（PAS，×400，M）

2 討論

腎臟腫瘤是18F-FDG PET/CT診斷難題之一，主要原因是假陰性，導致假陰性的原因是：①尿液在腎盞及集合系統(tǒng)中存留影響病灶觀察；②腎癌的葡萄糖代謝率存在特殊性，葡萄糖代謝過程存在磷酸化和去磷酸化兩種機制，腎癌的去磷酸化常數(shù)較高[1]；③腎癌18F-FDG攝取水平和腫瘤大小密切相關(guān)，早期腫瘤不易被檢出[2]。18F-FDG PET/CT檢出腎癌的敏感性僅為60%[3]，陰性結(jié)果并不能排除腎癌的可能。在臨床工作中，增強CT及MRI的普及使得早期腎癌的檢出率大大提高，常規(guī)結(jié)構(gòu)影像可以很好地評估腫瘤的邊界范圍和局部淋巴結(jié)狀態(tài)，而且早期腎癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移的幾率小，故18F-FDG PET/CT檢查并非臨床常規(guī)方法。

腎癌合并淋巴結(jié)結(jié)核罕見，肺癌、肝癌、胃癌、淋巴瘤等部分腫瘤患者在18F-FDG PET/CT應用過程中，淋巴結(jié)結(jié)核給淋巴結(jié)的評估帶來了困難。腫瘤浸潤所致局部組織結(jié)構(gòu)破壞、化療所致免疫功能下降以及晚期腫瘤伴隨的惡病質(zhì)狀態(tài)是導致結(jié)核桿菌復發(fā)及播散的原因[4]。本例提示在進行18F-FDG PET/CT腫瘤顯像時，要重視發(fā)病過程和臨床資料，當影像表現(xiàn)與臨床不符時，必須查閱文獻、反復推敲、謹慎診斷。當“一元論”解釋不了時，應考慮腫瘤合并結(jié)核的可能。