崔太安 唐林俊 李獻(xiàn)和

[摘要]目的：探討顯微外科在手術(shù)截肢創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2012年1月-2018年2月在筆者醫(yī)院治療的四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷患者31例，均采用顯微外科技術(shù)進(jìn)行修復(fù)，手術(shù)方案按照股骨-血管-神經(jīng)-肌肉-皮膚順序再植肢體，采用90項(xiàng)臨床癥狀自評量表（SCL-90）進(jìn)行心理狀況調(diào)查，采用Barthel指數(shù)評價(jià)日常生活能力。結(jié)果：31例患者經(jīng)一期或二期組織瓣移植修復(fù)和植皮，創(chuàng)面愈合；28例患者可裝配假肢以恢復(fù)部分肢體功能，可佩戴假肢率為90.32%。上肢和下肢一期創(chuàng)面愈合率72.73%和80.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。男性患者SCL-90評分為（ 24.64±3.11）分，明顯低于女性患者的（30.03±2.09）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不同性別Barthel指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。上肢和下肢受損患者SCL-90評分和Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；不同年齡患者SCL-90評分和Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。結(jié)論：顯微外科在手術(shù)截肢創(chuàng)面修復(fù)中有較好效果，有利于患者術(shù)后假肢佩戴，同時(shí)應(yīng)注意對患者心理進(jìn)行干預(yù)，特別是女性患者。

[關(guān)鍵詞]顯微外科；四肢創(chuàng)傷；截肢；臨床效果；心理干預(yù)

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018） 08-0070-03

肢體由于巨大外力而導(dǎo)致的嚴(yán)重創(chuàng)傷常造成患者嚴(yán)重的軟組織挫傷及組織缺損，若得不到及時(shí)有效的治療，可造成患者殘疾，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[1]。顯微外科技術(shù)是外科醫(yī)生借助于手術(shù)顯微鏡的放大，使用精細(xì)的顯微手術(shù)器械及縫合材料，對細(xì)小的組織進(jìn)行精細(xì)手術(shù)[2]。顯微外科臨床的使用為手術(shù)截肢創(chuàng)面的有效修復(fù)創(chuàng)造了可能。顯微外科主要在截肢后處理局部組織，能較好地保留肢體功能，并于創(chuàng)傷晚期通過皮瓣移植等相關(guān)顯微外科技術(shù)將軟組織缺損的主要?jiǎng)?chuàng)面進(jìn)行覆蓋，進(jìn)而保留外形和相關(guān)功能，加速術(shù)后肢體功能的恢復(fù)[3]。本研究深入探討了顯微外科在手術(shù)截肢創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2012年1月-2018年2月在筆者醫(yī)院接受治療的四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷患者31例，其中男17例，女14例；年齡19?57歲，中位年齡37歲；致傷原因：車禍27例，機(jī)器絞傷3例，壓砸傷1例；受傷部位：小腿11例，大腿9例，手部6例，前臂5例；損傷情況均為骨粉碎性骨折骨大段缺損合并皮膚軟組織缺損（骨缺損長度5?21cm，皮膚軟組織缺損面積6cm×4cm?27cm×17cm）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在筆者醫(yī)院行截肢術(shù)者；②年齡>18歲者；③依從性好，能配合研究者；④患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知功能障礙等精神疾病者；②有惡性腫瘤等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者。

1.2 治療方法：首先所有患者清創(chuàng)截肢創(chuàng)面，反復(fù)沖洗并切除失活組織，吻合成活的骨質(zhì)、肌肉和皮膚，根據(jù)具體損傷情況進(jìn)行修復(fù)；前臂損毀患者，以盡可能保留肢體長度為目標(biāo)，使用股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)；膝關(guān)節(jié)平面以遠(yuǎn)組織毀損嚴(yán)重患者，使用修復(fù)血運(yùn)后的腓腸肌包裹股骨遠(yuǎn)端的殘端創(chuàng)面；臂中段以遠(yuǎn)毀損患者，肘關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行復(fù)位克氏針內(nèi)固定，術(shù)中對肘部主干血管進(jìn)行修復(fù)，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及軔帶；遠(yuǎn)段平面毀損截肢者，一期雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣修復(fù)；大面積皮膚軟組織缺損、骨感染危及肢體成活者：采用大塊闊筋膜張肌皮瓣或股前外側(cè)皮瓣游離移植或行脛后動(dòng)脈逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)足部創(chuàng)面[4]。

1.3 心理狀況調(diào)查：采用90項(xiàng)臨床癥狀自評量表（SCL-90）進(jìn)行心理狀況調(diào)查，該量表包括：軀體化、強(qiáng)迫、人際敏感、抑郁、焦慮、敵對、驚恐、偏執(zhí)和精神病性等9個(gè)方面，每個(gè)項(xiàng)目評分1?5分，得分越低，說明心理健康狀況越好[5]。

1.4 日常生活活動(dòng)能力評價(jià)：采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評價(jià)，對患者進(jìn)食、穿衣、控制大小便、上廁所、行走、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯等進(jìn)行評估，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，患者生活能力越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用 表示，組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面修復(fù)愈合情況：31例患者經(jīng)一期或二期組織瓣移植修復(fù)和植皮，創(chuàng)面愈合，上肢和下肢創(chuàng)面愈合情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。28例患者可裝配假肢以恢復(fù)部分肢體功能，可佩戴假肢率為90.32%。

2.2 不同性別患者心理狀況及日常生活活動(dòng)能力評分比較：男性患者SCL-90評分明顯低于女性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；男女患者Barthel指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 不同受傷部位患者心理狀況及日常生活活動(dòng)能力評分比較：上肢和下肢損傷患者SCL-90評分和Barthel指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 不同年齡患者心理狀況及日常生活活動(dòng)能力評分比較：根據(jù)本次研究患者中位年齡進(jìn)行分組，不同年齡患者SCL-90評分和Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

車禍、感染性疾病、骨瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病可導(dǎo)致截肢的發(fā)生，而截肢手術(shù)會(huì)對患者的精神、心理及生理均造成較大創(chuàng)傷。常規(guī)條件下醫(yī)生會(huì)遵照傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)制定截肢標(biāo)準(zhǔn)并綜合組織損傷和骨質(zhì)等綜合因素，最大限度地滿足包裹殘端軟組織一期的條件，進(jìn)而決定截肢平面的具體情況，有時(shí)還可能因?yàn)榇蠓秶墓琴|(zhì)縮短致使肢體的缺失程度加重[6]。但相關(guān)研究[7-8]提示顯著縮短骨質(zhì)可誘發(fā)以下后果：①勉強(qiáng)的張力下縫合會(huì)影響日后假肢的裝配，甚至?xí)霈F(xiàn)殘端切口愈合不良；②功能長度的肢體和關(guān)節(jié)亦被截除，進(jìn)而加重患者精神壓力及身體痛苦。但現(xiàn)階段肢體功能的康復(fù)及假肢佩戴等需求均需要最大限度地保留殘肢長度[9]。

筆者經(jīng)過臨床資料總結(jié)認(rèn)為顯微外科在手術(shù)截肢過程主要存在以下優(yōu)勢①前臂殘端保留5cm以上，對肘關(guān)節(jié)功能及進(jìn)一步重建前臂功能具有益處；②長度存在的情況下，保留肌肉附著點(diǎn)的止點(diǎn)能夠提升佩戴假肢后的肢體能力；③股骨遠(yuǎn)端長度的保留可方便假肢的佩戴；④肢體長度的延伸保護(hù)了未成年人的骨骺，有助于肢體的發(fā)育和生長。但就目前的研究而言，顯微外科技術(shù)關(guān)于手術(shù)截肢創(chuàng)面愈合的相關(guān)研究較為缺乏，故而，本研究對此進(jìn)行了研究，旨在為臨床手術(shù)截肢創(chuàng)面修復(fù)的方案制定及術(shù)式選擇提供新的思路和數(shù)據(jù)參考。

外科手術(shù)創(chuàng)面修復(fù)不僅需去除壞死組織，還應(yīng)除去細(xì)菌性、壞死性、細(xì)胞性負(fù)荷，保持“維持清創(chuàng)”的狀態(tài)，使創(chuàng)面處于一個(gè)利于愈合，相對密閉、濕潤的環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合[13-14]。本研究結(jié)果顯示31例患者經(jīng)一期或二期組織瓣移植修復(fù)和植皮，創(chuàng)面愈合，上肢和下肢一期創(chuàng)面愈合率為72.73%和80.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果提示顯微外科在手術(shù)截肢創(chuàng)面修復(fù)中有較好效果，創(chuàng)面愈合率均較高。

相關(guān)研究[15]提示性別是影響創(chuàng)傷創(chuàng)面恢復(fù)速度的獨(dú)立影響因素，故而，本研究以性別進(jìn)行分組比較。本研究結(jié)果顯示男性患者90項(xiàng)臨床癥狀自評量表（SCL-90）評分明顯低于女性患者，Barthel指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示手術(shù)截肢創(chuàng)面修復(fù)男性患者恢復(fù)較好，臨床上需加強(qiáng)女性患者的心理干預(yù)。而上肢和下肢受損患者及>37歲和<37歲患者心理狀況及日常生活活動(dòng)能力評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，上述研究結(jié)果提示顯微外科在手術(shù)截肢創(chuàng)面修復(fù)并無特殊的性別及年齡要求，均可提高患者的生活能力。

本研究發(fā)現(xiàn)90.32%的患者可佩戴假肢，該結(jié)果提示顯微外科在手術(shù)截肢創(chuàng)面修復(fù)的應(yīng)用有利于患者術(shù)后假肢佩戴。筆者認(rèn)為充分利用顯微外科理論和技術(shù)對患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患肢遠(yuǎn)期功能進(jìn)行準(zhǔn)確、全面地評估，保證肢體相對完整形態(tài)即可應(yīng)用顯微技術(shù)吻合血管神經(jīng)保全肢體。此外，神經(jīng)的修復(fù)亦尤為重要，血管移植吻合的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)正中神經(jīng)、脛后神經(jīng)等相關(guān)神經(jīng)的恢復(fù)對提高肢體功能和恢復(fù)神經(jīng)營養(yǎng)功能均具有重要作用。

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