蔡川 徐娟 張彤 徐璐璐

[摘要]口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，口腔正畸科輪轉(zhuǎn)時(shí)間很短而容易被忽視，卻不可或缺。目前，針對(duì)口腔全科住院醫(yī)師的正畸教學(xué)經(jīng)驗(yàn)尚缺乏文獻(xiàn)報(bào)道。本文介紹了口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的一些正畸教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，主要是從臨床實(shí)際需求出發(fā)，了解培養(yǎng)對(duì)象，明確培養(yǎng)目標(biāo)，制定適合口腔全科醫(yī)師的培訓(xùn)與考核方案，并強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的交叉融合，以求提高口腔全科住院醫(yī)師的正畸知識(shí)水平。

[關(guān)鍵詞]口腔全科；口腔正畸；規(guī)范化培訓(xùn)；教學(xué)經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)]G642 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2018） 08-0136-02

口腔全科醫(yī)師的社會(huì)需求量很大，是中國(guó)口腔醫(yī)療保健工作的主力軍[1]。合理的口腔醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式是以口腔全科醫(yī)師為主（80%），口腔?？漆t(yī)師為輔（20%），然而當(dāng)前國(guó)內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式多以?？品较虻呐囵B(yǎng)為主[2]。自2013年國(guó)家大力推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度以來(lái)[3]，認(rèn)定了大量口腔全科專業(yè)基地。這些基地除了分布于口腔醫(yī)學(xué)院校，還分布于各大綜合醫(yī)院口腔科。目前北京地區(qū)綜合醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)的口腔醫(yī)師總數(shù)已經(jīng)超過(guò)口腔?？漆t(yī)院，積累了很多教學(xué)經(jīng)驗(yàn)[4]。口腔正畸?？漆t(yī)生多具有3年以上的研究生培訓(xùn)經(jīng)歷，或者至少1年的繼續(xù)教育培訓(xùn)。但是在口腔全科住院醫(yī)師的3年規(guī)范化培訓(xùn)中，正畸專業(yè)只設(shè)置1個(gè)月的輪轉(zhuǎn)時(shí)間[5]。培訓(xùn)多以觀摩為主，臨床實(shí)踐參與度低，導(dǎo)致住院醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性不高。指導(dǎo)教師對(duì)此類醫(yī)師的教學(xué)缺乏經(jīng)驗(yàn)。筆者所在單位雖為綜合醫(yī)院口腔科，但科室專業(yè)劃分較細(xì)，正畸專業(yè)獨(dú)立設(shè)科，兼具口腔?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院口腔科的特點(diǎn)。筆者作為口腔全科專業(yè)基地教學(xué)管理人員，同時(shí)又是口腔正畸專科醫(yī)師，在口腔全科住院醫(yī)師培訓(xùn)的正畸教學(xué)中，積累了一些經(jīng)驗(yàn)。

1 了解培養(yǎng)對(duì)象，明確培養(yǎng)目標(biāo)

進(jìn)行口腔全科培訓(xùn)的住院醫(yī)師有如下特點(diǎn)：①生源以本科畢業(yè)生和學(xué)術(shù)型研究生為主；②畢業(yè)于各大院校，理論水平與技能水平差距較大；③多數(shù)僅經(jīng)歷過(guò)本科期間理論學(xué)習(xí)和短時(shí)間臨床見(jiàn)習(xí)，對(duì)正畸專業(yè)比較生疏。

針對(duì)以上特點(diǎn)，從實(shí)際臨床需求出發(fā)，參考國(guó)內(nèi)先進(jìn)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，遵循以勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)理念[6]，設(shè)置了口腔全科醫(yī)師正畸專業(yè)的培訓(xùn)目標(biāo)，即培養(yǎng)的口腔全科醫(yī)師應(yīng)具備如下能力：①發(fā)現(xiàn)口腔全科患者的正畸問(wèn)題；②發(fā)現(xiàn)正畸患者的口腔全科問(wèn)題；③發(fā)現(xiàn)口腔全科患者的正畸需求；④能夠通過(guò)良好的醫(yī)患溝通，正確給正畸專科醫(yī)師轉(zhuǎn)診；⑤合理協(xié)調(diào)與規(guī)劃多學(xué)科合作治療。目標(biāo)①?④著重于口腔全科診療過(guò)程中正畸相關(guān)問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與處理，目標(biāo)⑤則是口腔全科醫(yī)師的最終目標(biāo)之一，目的是通過(guò)正畸知識(shí)的完善促進(jìn)口腔全科醫(yī)師的診治能力。

2 設(shè)置知識(shí)點(diǎn)模塊，針對(duì)性培訓(xùn)考核

《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》對(duì)正畸專業(yè)的要求十分簡(jiǎn)略，沒(méi)有對(duì)病種與技能數(shù)量作要求，給教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置帶來(lái)很大彈性和難度。正畸學(xué)具有理論體系復(fù)雜、臨床治療靈活以及臨床技能要求高、短時(shí)間掌握難度大的特點(diǎn)[7-8]。因此，從正畸學(xué)中提煉出適合口腔全科醫(yī)師培訓(xùn)需要的內(nèi)容，拆分為模塊，進(jìn)行專項(xiàng)教學(xué)和考核，更符合實(shí)際需求。

2.1 模塊一：基本理論。除了《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》要求了解的“錯(cuò)雅畸形的病因、分類、診斷和矯治原則，各類矯治器的設(shè)計(jì)原則及應(yīng)用”[4]外，口腔頜面生長(zhǎng)發(fā)育基本理論在生長(zhǎng)期兒童和青少年口腔全科疾病的診斷、治療及預(yù)后判斷中都有重要作用，也有必要進(jìn)一步了解。

2.2 模塊二：口腔通用技能。短時(shí)間內(nèi)使口腔全科醫(yī)師掌握綜合性矯治技術(shù)并不現(xiàn)實(shí)，但是一些正畸科常用臨床技術(shù)，是需要口腔全科醫(yī)師掌握，并適合在正畸科進(jìn)行訓(xùn)練的，包括：①全口模型的制?。ㄔ逅猁}、硅橡膠）；②口腔和面部攝影；③患者宣教（口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、固定矯治初粘后的注意事項(xiàng)、戴保持器后的注意事項(xiàng)）。

2.3 模塊三：正畸?？撇僮?。這些操作是口腔全科醫(yī)師臨床實(shí)踐中經(jīng)常會(huì)遇到的，需要熟悉并掌握，包括：①單個(gè)托槽、帶環(huán)的粘接；②缺隙保持器、哈雷保持器和透明保持器的制作；③正畸常見(jiàn)急癥的處理（托槽脫落、弓絲扎嘴等）。

將知識(shí)點(diǎn)拆解成模塊后，培訓(xùn)和考核將會(huì)有的放矢?？己撕笮枰皶r(shí)給學(xué)員反饋考核結(jié)果、指出不足，最大程度地強(qiáng)化這些知識(shí)和技能。

3 選擇合適的教學(xué)方法

既然口腔全科醫(yī)師的正畸培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容方面都與正畸?？漆t(yī)師大相徑庭，那么在教學(xué)方法上理應(yīng)也有較大差異。

講授法是最常用的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法之一。它是指教師“講”、學(xué)生“聽(tīng)”的知識(shí)傳遞方法，特點(diǎn)是系統(tǒng)性強(qiáng)、時(shí)效快、信息量大[9]。對(duì)于培訓(xùn)時(shí)間充足的進(jìn)修醫(yī)生或正畸專業(yè)研究生，指導(dǎo)教師會(huì)從基本理論到臨床技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)全面講授[10]。這樣的教學(xué)模式適用于培養(yǎng)正畸?？漆t(yī)師，而不適用于口腔全科醫(yī)師。因?yàn)檩嗈D(zhuǎn)時(shí)間短導(dǎo)致在培醫(yī)師數(shù)量少，單獨(dú)安排課堂講授浪費(fèi)了寶貴的師資力量，也忽視了學(xué)生自身的作用與差異性，容易使學(xué)習(xí)內(nèi)容脫離臨床實(shí)際，建議僅在為全體住院醫(yī)師授課時(shí)偶爾使用。

案例教學(xué)法是教師在掌握理論重點(diǎn)、難點(diǎn)的基礎(chǔ)上，選擇適合教學(xué)的病例，通過(guò)充分剖析，引導(dǎo)學(xué)生將基礎(chǔ)與臨床學(xué)科、口腔各?？浦g進(jìn)行聯(lián)系，學(xué)會(huì)相互滲透、融會(huì)貫通[11]。該方法比較適合口腔全科醫(yī)師的教學(xué)，其原因是需要口腔全科住院醫(yī)師掌握的知識(shí)點(diǎn)并不系統(tǒng)，比較零散，采用案例教學(xué)能夠更加直觀，使學(xué)生對(duì)單一知識(shí)點(diǎn)產(chǎn)生更深刻的印象。

教學(xué)方法還有很多[9]，帶教老師需要因材施教、探索合適的方法進(jìn)行教學(xué)，以促進(jìn)規(guī)培醫(yī)師崗位勝任力的提高。

4 強(qiáng)調(diào)學(xué)科交叉，培養(yǎng)整體思維

隨著生物醫(yī)學(xué)模式逐漸向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和“以患者為中心”的醫(yī)患關(guān)系的確立[12]，對(duì)醫(yī)師診療的整體思維和跨學(xué)科專業(yè)知識(shí)的要求也越來(lái)越高。正畸專業(yè)知識(shí)不僅與口腔其它基礎(chǔ)與臨床專科有緊密聯(lián)系，還與很多臨床與基礎(chǔ)學(xué)科有所交叉。教師應(yīng)以臨床問(wèn)題為中心，著重為口腔全科醫(yī)師準(zhǔn)備一些常見(jiàn)的多學(xué)科聯(lián)合病例進(jìn)行案例教學(xué)，包括涉及牙齒與頜面部美學(xué)問(wèn)題、磨牙拔除或保留問(wèn)題、修復(fù)或種植前正畸治療的病例等。對(duì)于更復(fù)雜的多學(xué)科聯(lián)合病例，如牙周病患者的正畸治療、正畸正頜聯(lián)合治療、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療、唇腭裂患者的正畸治療等，可通過(guò)小講課或案例教學(xué)使口腔全科醫(yī)師具備基本的判斷能力和醫(yī)患溝通能力，而具體診治方法僅需了解。通過(guò)培訓(xùn)，口腔全科住院醫(yī)師能夠認(rèn)識(shí)到正畸專業(yè)在這些疾病診療中發(fā)揮的作用，從患者利益出發(fā)提供最佳治療建議，成為患者治療路徑的規(guī)劃師，最大程度減少因治療方案規(guī)劃失誤，造成患者的損失，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛[12]。這樣就能夠達(dá)到口腔全科醫(yī)師正畸培訓(xùn)的基本目標(biāo)，使口腔全科醫(yī)師更好地為大眾的口腔健康護(hù)航。

5 了解新技術(shù)，熟悉適應(yīng)證

數(shù)字化技術(shù)的興起帶動(dòng)了無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)的高速發(fā)展[13]。該技術(shù)近年來(lái)已經(jīng)大量應(yīng)用于臨床并且越來(lái)越普及。中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)制定的口腔全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍就包括進(jìn)行簡(jiǎn)單牙性錯(cuò)始畸形的隱形矯治[14]。然而，部分醫(yī)生正畸基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，缺乏對(duì)患者的診斷和把控，給醫(yī)療安全帶來(lái)嚴(yán)重隱患。因此，雖然沒(méi)有成熟規(guī)范的理論體系來(lái)指導(dǎo)，指導(dǎo)教師也不能回避這項(xiàng)新技術(shù)的教學(xué)。筆者單位主要是進(jìn)行普及性授課及簡(jiǎn)單案例教學(xué)，積極引導(dǎo)住院醫(yī)師認(rèn)識(shí)隱形矯治技術(shù)的特點(diǎn)和發(fā)展現(xiàn)狀，使其清楚地認(rèn)識(shí)到只有通過(guò)進(jìn)一步培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，才能具備足夠知識(shí)水平來(lái)開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)，從而為行業(yè)的規(guī)范發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

綜上，筆者單位從臨床實(shí)際需求出發(fā)，針對(duì)口腔全科住院醫(yī)師的特點(diǎn)，制訂了相應(yīng)的正畸教學(xué)目標(biāo)和培訓(xùn)方法，取得了較好的教學(xué)效果，但距離達(dá)到“同質(zhì)化”的培訓(xùn)目標(biāo)還有較大差距，需要在臨床中不斷積累教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)教學(xué)水平的提高。

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