田甜 楊天榮

[摘要]因硅膠假體的無毒性、生物適應性、化學穩(wěn)定性、塑性好及方便操作等特性使得其在隆鼻術(shù)中廣受歡迎，而亞洲人群鼻部軟組織較厚、鼻軟骨較薄弱，桂膠假體隆鼻后更易發(fā)生包膜攣縮。目前研究認為包膜攣縮的發(fā)生與感染、血腫、反復創(chuàng)傷、軟骨過度切除等因素有關。由包膜孿縮后的臨床表現(xiàn)確定其攣縮分級，根據(jù)分級情況采用手術(shù)切開、切除攣縮包膜、假體取出等相應的治療方案，并且通過預防、正確的手術(shù)操作及抗菌藥物的合理運用，可降低包膜攣縮的發(fā)生率。

[關鍵詞]娃膠隆鼻；包膜攣縮；分型；治療；預防

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018） 08-0154-04

據(jù)回顧性研究假體隆鼻后鼻部包膜攣縮多見于硅膠假體隆鼻術(shù)后，而膨脹型聚四氟乙烯及多孔高密度聚乙烯幾乎無包膜攣縮發(fā)生。包膜的形成機制目前主要認為由于炎癥及免疫反應等因素導致纖維包膜形成過度。鼻部包膜攣縮主要表現(xiàn)為鼻外形畸形，嚴重包膜攣縮尤其表現(xiàn)在鼻尖部畸形：短鼻畸形、鼻孔不對稱、鼻小柱偏曲、鼻尖結(jié)節(jié)、鼻尖皮膚顏色及形狀改變。而鼻背部包膜攣縮主要表現(xiàn)為假體邊緣輪廓顯現(xiàn)、鼻背假體明顯移位[1-3]。硅膠假體隆鼻后的包膜攣縮還沒能引起求美者及整形醫(yī)生的足夠重視，可能是由于硅膠隆鼻后包膜攣縮幾乎僅存在于亞洲人群中，歐美人群少有發(fā)生。相關的文獻報道較少，缺乏全球范圍內(nèi)的專家共識及準則，本文就目前關于硅膠假體隆鼻引起的包膜攣縮的成因、分型、治療方案及預防措施綜述如下。

1 包膜攣縮的成因

鼻硅膠假體置入后包膜攣縮主要是由于假體周圍纖維組織增生收縮，對假體擠壓，從而導致假體外形顯露、變形、移位、變硬甚至疼痛等并發(fā)癥。包膜的形成機制認為與免疫炎癥反應關系密切[3-5]。參考大量臨床研究資料表明，機體周圍組織對硅膠假體產(chǎn)生慢性炎癥及異物排斥反應，持續(xù)刺激神經(jīng)肽形成，活化肥大細胞及成纖維細胞、肌成纖維細胞，久而久之，纖維組織、膠原蛋白增生和細胞外基質(zhì)收縮導致包膜攣縮。此外感染等因素導致急性炎癥反應可導致大量成纖維細胞激活，瘢痕、肉芽組織增生，包膜形成。但研究發(fā)現(xiàn)也有少部分包膜攣縮不存在感染或明顯炎癥反應，對于這類包膜形成目前缺乏相關文獻研究。因此，包膜攣縮的發(fā)生率可受感染、組織血腫、組織創(chuàng)傷、假體類型、手術(shù)操作、個體差異等因素影響。本文將從上訴方面闡訴包膜形成的原因及預防等機制。

1.1 大體和病理分析：假體與周圍組織連接處有一層“生物膜”，通常情況下認為“生物膜”是一層“無菌反應生物膜”。而包膜攣縮患者這層“生物膜”含有大量刺激因子及細胞因子，激活人體對假體的炎癥免疫反應[5]。YongKyu Kim[6]等通過獲取硅膠假體隆鼻后包膜攣縮患者二次修復手術(shù)切取下來的包膜組織，并對其進行包埋、染色，觀察到其內(nèi)含有大量肉芽組織、纖維瘢痕組織，以及多種細胞：肥大細胞、肌成纖維細胞、成纖維細胞、漿細胞、巨噬細胞、中性粒細胞、多核巨細胞、淋巴細胞[7]。而這些組織及細胞多存在于急慢性炎癥免疫反應。有研究結(jié)果顯示，包膜攣縮臨床表現(xiàn)和炎癥嚴重程度的組織學分類等級密切相關。肌成纖維細胞是組成纖維包膜的主要細胞，但包膜攣縮程度卻是根據(jù)巨噬細胞數(shù)目及炎癥反應嚴重程度來劃分[4]。

1.2 炎癥免疫機制：目前尚缺乏免疫細胞具體的作用機制研究證據(jù)。研究認為可能與巨噬細胞、多核細胞、肥大細胞等多種免疫細胞刺激生成白細胞介素、干擾素、腫瘤壞死因子等多種細胞因子介導的免疫應答有關[8-9]。有相關文獻認為置入硅膠假體的患者容易出現(xiàn)T細胞介導的過度免疫反應，Smalley等[5]進一步證明硅膠假體對T細胞的激活依賴于單核細胞，通過研究參與包膜攣縮形成的免疫和炎癥過程的活性，可以看到在硅膠置入物和形成的纖維包膜的界面相鄰處活性最高，活化的CD4+T細胞產(chǎn)生特異性促纖維化細胞因子譜介導局部免疫應答。

1.3 創(chuàng)傷、血腫：多次鼻部手術(shù)史、反復的假體置入，導致局部組織反復創(chuàng)傷，局部組織反復發(fā)生急性慢性炎癥反應、產(chǎn)生大量成纖維細胞、肌成纖維細胞、巨噬細胞及細胞因子導致組織反復纖維化，瘢痕組織大量形成致假體周圍包膜形成。此外，為追求小巧玲瓏的鼻子，過度切除鼻軟骨組織導致創(chuàng)傷較大，軟骨支架變得薄弱，使得包膜攣縮導致鼻外觀畸形更容易發(fā)生。而由于解剖不準確，過度使用銳性分離、損傷鼻背動脈、止血不徹底等因素，導致術(shù)后假體周圍腔隙內(nèi)血腫形成，血腫機化過程產(chǎn)生慢性炎癥反應，刺激成纖維細胞及肌成纖維細胞激活，纖維肉芽組織增生導致纖維包膜形成[10]。

1.4 感染：感染是導致硅膠隆鼻后包膜攣縮的一大主要原因。手術(shù)時帶入細菌例如表皮葡萄球菌等[11]定植菌，手術(shù)未嚴格遵守無菌操作原則，手術(shù)時間過長導致術(shù)后組織壞死感染等因素。感染后病原菌及其毒素激活由淋巴細胞介導的免疫應答。感染后的生物膜中多種炎癥細胞、細胞因子、及肌成纖維細胞導致大量纖維包膜形成[10，12]。同時感染導致的炎癥反應可導致軟骨組織吸收，原本薄弱的軟骨結(jié)構(gòu)遭到破壞。在軟骨結(jié)構(gòu)被破壞的情況下，包膜攣縮就可以表現(xiàn)為嚴重鼻部外形的畸形改變。

1.5 假體因素

1.5.1 假體大?。哼^度追求高挺的鼻外形，導致假體置入過大，或者分離的腔隙過小，使皮膚張力過大且對軟骨組織產(chǎn)生較大的擠壓力，一方面導致假體周圍細胞壓力性壞死產(chǎn)生慢性炎癥反應及纖維化，另一方面軟骨吸收致軟骨塌陷[13]。由于亞洲人群鼻下三分之一軟骨本就發(fā)育較差，對于壓力的耐受程度較小，則可表現(xiàn)出較明顯的鼻尖畸形。

1.5.2 假體類型：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，L型假體由于對鼻尖部高張力[14]，及對鼻部組織產(chǎn)生較大的擠壓力，手術(shù)置入L型假體者組織更容易壓力性壞死導致鼻尖畸形甚至假體膨出；此外，Barr等[15]利用不同的顯微技術(shù)研究了成纖維細胞與硅膠假體表面的細胞反應。結(jié)果表明，置入物的光滑表面使成纖維細胞易于在置入物周圍平面排列。而毛面假體表面能夠減少攣縮的形成，因為成纖維細胞錨定并與毛面孔隙呈隨機模式排列；經(jīng)過多次實驗和臨床試驗證實：與光滑表面相比，毛面假體的使用能夠通過破壞其周圍的收縮力來減少包膜攣縮的發(fā)生率[4]。

1.5.3 假體置入層次：硅橡膠已被證實會產(chǎn)生微小的位移[11，16]，導致形成厚的纖維包膜，其具體的導致包膜形成的機制缺乏相關研究。作者猜測其與反復微動導致周圍慢性炎癥反應有關。另有研究表明，于骨膜下置入假體，堅初的骨膜組織可以固定假體減少假體的位移。因此手術(shù)時骨膜下硅膠假體置入可一定程度減少包膜形成。

2 鼻包膜攣縮分型

建立可靠的攣縮分型及針對不同分型制定合理的治療措施，對于指導整形醫(yī)生手術(shù)修復硅膠假體隆鼻術(shù)后的包膜攣縮十分重要。目前隆乳術(shù)后包膜攣縮已有全球公認的Baker分級方式，而鼻部包膜攣縮目前還未形成成熟的診療體系，Yong Kyu以111等[2-3]根據(jù)乳房的Baker分級方式，將假體隆鼻后包膜攣縮按照嚴重程度分為四級：I級：鼻外形自然，沒有皮膚顏色改變、變硬或者形態(tài)不規(guī)則；II級：輕度攣縮，假體邊緣顯現(xiàn)、側(cè)面觀輕度不自然，但能被多數(shù)患者接受；III級：中度攣縮，假體偏移，皮膚變硬和不規(guī)則改變；IV級：重度包膜攣縮，出現(xiàn)短鼻畸形、鼻孔顯露等嚴重畸形外觀。

但這一分類標準中不同觀察者的主觀影響因素較大，缺乏客觀評判標準。攣縮的其他評估方法有影像學掃描、超聲、壓力測量法、順應性測量等，因其費用較高，評估效果不確切等因素，使用仍較局限。

3 包膜攣縮后治療

Yong Kyu Kim等根據(jù)不同分級制定了相對應的治療方案。通常Ⅰ/Ⅱ級包膜攣縮不需要手術(shù)治療，而Ⅲ級、Ⅳ級包膜攣縮通常外觀畸形較重，對患者生活、心理產(chǎn)生較大影響，需要手術(shù)修復治療。若Ⅱ級攣縮患者強烈要求手術(shù)可行脂肪注射移植改善不自然外形或單純包膜切開松解術(shù)。Ⅲ、Ⅳ級包膜攣縮后鼻修復手術(shù)主要強調(diào)假體的取出，包膜的松解或切除、鼻軟骨支架及鼻尖鼻背形態(tài)的重建、皮膚組織覆蓋的完整性。Kim等[17]通過回顧性研究證實，取出假體后即刻置入假體是可行的，但多數(shù)學者提議，僅鼻背部利用假體修復，鼻尖部多建議采用自體軟骨組織進行形態(tài)重建。此外，松解組織時SMAS筋膜下纖維脂肪層及瘢痕組織需要充分釋放以獲取更大的軟組織空間，從而減小對軟骨支架的壓力，保證軟骨支架的長遠穩(wěn)定，減少修復手術(shù)后包膜攣縮發(fā)生率。大多IV級包膜攣縮者存在軟骨支架塌陷變形及鼻尖畸形，需要利用鼻中隔、耳軟等作為框架支持行鼻尖延長并加強軟骨框架結(jié)構(gòu)。耳軟骨、鼻中隔軟骨因多次手術(shù)獲取困難者，也可考慮肋軟骨。對于重建后皮膚組織嚴重缺乏者可考慮行皮瓣移植。目前針對Ⅲ、Ⅳ級攣縮手術(shù)方案不一，特別是對保留或切除纖維包膜有較大爭議。

3.1 取出假體包膜手術(shù)治療：由于包膜攣縮患者假體周圍的包膜組織含有促進包膜形成的肌成纖維細胞、巨噬細胞、漿細胞等，以及細菌定植理論支持，為防止修復手術(shù)后再次包膜攣縮，一部分人主張手術(shù)應該盡可能完整去除包膜組織；而另一部分人則認為，不必絕對去除包膜組織，僅對于已有感染和鈣化的包膜，建議盡可能移除包膜組織[13-14]。因包膜的去除會導致原本固有皮膚變薄，導致術(shù)后假體外形顯露、假體外露等并發(fā)癥發(fā)生率升高。建議手術(shù)利用真皮脂肪移植、顳筋膜或無細胞真皮移植增加軟組織厚度，防止因軟組織缺乏導致移植物輪廓、紋理的顯現(xiàn)。

3.2 保留假體包膜手術(shù)治療

3.2.1 包膜游離并保留：完全取出包膜可能會導致鼻部皮膚軟組織厚度不規(guī)則和皮膚血管損傷。過度切除包膜會使鼻部皮膚軟組織變薄，可導致再移植時假體外形容易顯現(xiàn)。Jeong等[15]對于非嚴重感染和鈣化的包膜，提出保留包膜組織的手術(shù)方式。游離包膜周圍組織，取出包膜內(nèi)的硅膠假體，保留包膜組織更換假體置于游離包膜組織下。通過隨訪對比95例手術(shù)病例，未明顯發(fā)現(xiàn)修復手術(shù)后血管損害、血腫、包膜吸收、包膜攣縮再形成。該手術(shù)方式對于降低修復手術(shù)后包膜攣縮再發(fā)生率有效。

3.2.2 單純包膜切開術(shù)：事實上33%的臨床包膜攣縮可出現(xiàn)在細菌培養(yǎng)陰性的人群中。有人提出包膜攣縮的另一個潛在原因是肌成纖維細胞驅(qū)動的離心力引起的假體周圍的異常攣縮[5]。有了這個理論，對于攣縮程度較輕，不需要軟骨支架及鼻尖重建者，單純的包膜切開術(shù)是有效的，只需通過松解肌成纖維細胞的張力即可中斷假體周圍的攣縮力。

3.3 真皮及筋膜的置入：此外，也有研究提到通過置入脫細胞真皮基質(zhì)（Acellular dermal matrix ， ADM）、顳筋膜等于假體與周圍組織間也可減少包膜攣縮的發(fā)生。ADM的抗原性和皮膚的免疫原性被去除，留下對人體不產(chǎn)生排斥反應的基底膜和細胞基質(zhì)。ADM作為一個細胞支架，使細胞整合入周圍組織[18]。它可用于增加鼻背的高度，掩蓋輕微的皮膚不規(guī)則性，并增加鼻背皮膚厚度。同時，3此等[6]通過在動物活體組織研究中對比發(fā)現(xiàn)，放置ADM在包膜切除后的部位，它充當假體與周圍組織之間的無抗原屏障，減少宿主免疫反應和包膜再形成，顯著降低了肌成纖維細胞活動程度和假體周圍包膜形成的厚度，并能完整保持ADM在種假體周圍的結(jié)構(gòu)。

4 包膜攣縮的預防

通過研究包膜攣縮形成機制及相關影響因素，可以制定一些預防措施減少包膜形成，降低攣縮的發(fā)生率。例如手術(shù)無菌操作減少感染發(fā)生率、盡可能微創(chuàng)減少創(chuàng)傷、嚴格止血、局部抗菌藥物、減少滑石粉等異物的刺激。選擇合適大小的假體，盡量鼻面整個選用L型假體。避免反復多次手術(shù)。假體隆鼻后感染細菌多為葡萄球菌，也偶見變形桿菌、大腸埃希菌。術(shù)中可用慶大霉素沖洗傷口，術(shù)后口服頭孢類廣譜抗生素，局部涂抹前列環(huán)素，促進切口早期愈合，防止假體置入后感染[19]。

5 小結(jié)

嚴重鼻部包膜攣縮對于患者生理、心理產(chǎn)生極大負面影響，因此對其預防及治療是整形外科醫(yī)生應竭力追求的目標。硅膠隆鼻后包膜攣縮目前認為與感染、血腫、創(chuàng)傷、假體等多種因素導致的免疫炎癥反應有關。除上訴干預預防措施外，或許我們在臨床前期可以通過應用抑制細胞因子激活表達的藥物，例如：白三烯受體拮抗劑、肉毒毒素等減少包膜攣縮的發(fā)生，雖然這類藥物在臨床的應用尚少，但希望在今后的研究中藥物阻斷可以在機制及臨床應用中有所突破。本文中提到的對于假體隆鼻后包膜攣縮分型雖對臨床具有一定指導意義，但其受主觀因素影響較大，或許我們可以更進一步探索更客觀的分型方法。并且硅膠隆鼻后鼻部畸形的發(fā)生是一個多因素問題，也不能單用包膜攣縮一語概之。

對于嚴重包膜攣縮需手術(shù)治療，而修復手術(shù)也并非只是單純假體取出更換。在是否保留已形成包膜方面存在爭議，筆者認為，綜合考慮盡可能的包膜切除后加以ADM的覆蓋或許能有效預防修復術(shù)后包膜攣縮。假體更換后的鼻部整體美學形態(tài)的修復是整形外科醫(yī)生面臨的困難點，需結(jié)合應用鼻部整形美學標準進行鼻部修復重建。相信在未來隨著對于隆鼻后包膜攣縮的機制更深入的探索及生物工程技術(shù)的發(fā)展，使預防及治療將有更多的選擇。

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