張勇 楊成帥 張楚茜 回文宇 劉念 張詩雷

在進(jìn)行上頜骨骨折修復(fù)時，可出現(xiàn)或遺留有一些腭部組織的缺損，導(dǎo)致口鼻瘺及語音功能障礙，對患者生理及心理造成一定的影響，需要通過手術(shù)及時治療和改善[1-3]。我們對10例外傷后繼發(fā)腭部缺損患者采用改良瓦合瓣修復(fù)，獲得較理想的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年至2017年，共10例患者，男8例，女2例，年齡25～37歲。全部患者均存在上頜骨骨折（圖1），在水平向骨折的同時伴有矢狀向骨折，腭部有骨組織和軟組織的缺損，在修復(fù)骨折的同時因為血供的原因，沒有同期修復(fù)腭部軟組織，或因腭部軟組織缺損過大，遺留部分穿孔。腭部穿孔最大徑達(dá)2.5 cm左右，最小徑1.5 cm左右，穿孔不規(guī)則，穿孔周圍組織瘢痕明顯（圖2），多數(shù)患者在外傷后6個月后行二期手術(shù)以修復(fù)腭部穿孔。

圖1 患者上頜骨骨折術(shù)前CT影像Fig.1 CT image of pre-operative maxillary fracture

圖2 患者術(shù)前腭部觀Fig.2 Preoperative view of the palatal fistula

1.2 手術(shù)方法

切口設(shè)計一般以腭部組織多的一側(cè)作為組織瓣，此組織瓣可以略小于裂隙的大小，組織瓣的豎形切口線要超過裂隙周徑的一半（圖3）。以一側(cè)裂隙邊緣為蒂，根據(jù)穿孔大小，保留一部分腭側(cè)牙齦或沿著腭側(cè)牙齦全部切開，在穿孔的上下兩端接近中線處各作一切口，基本垂直于牙齦緣切口，這3條切口線均位于正常組織內(nèi)，即軟組織下方有骨組織支持，另一側(cè)則沿著穿孔邊緣切開，使這些切口線相連，切開后翻瓣，以穿孔一側(cè)邊緣為蒂，向另一側(cè)翻轉(zhuǎn)，同時另一側(cè)的口腔側(cè)黏膜和鼻腔側(cè)黏膜已分離，翻轉(zhuǎn)的接近牙齦一側(cè)的組織瓣則置入兩層黏膜中間，在置入之前，把組織瓣的口腔側(cè)黏膜去除部分，形成創(chuàng)面，然后3層組織同時褥式縫合，創(chuàng)緣呈三明治式結(jié)構(gòu)，腭部創(chuàng)面用凡士林紗布打包加壓固定（圖4）。

圖3 切口設(shè)計Fig.3 Incision design

圖4 術(shù)中創(chuàng)面固定Fig.4 Intraoperative wound fixation

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后2周拆除碘仿紗條包，傷口愈合良好（圖5），隨訪1～6個月未發(fā)生明顯再穿孔，語音功能基本恢復(fù)正常，未見明顯的腭裂語音。

圖5 術(shù)后2周腭部正面觀Fig.5 Frontal view of the palate 2 weeks after operation

3 討論

外傷性腭部穿孔造成骨和軟組織的缺損，其和部分腭裂及腭裂術(shù)后穿孔類似[4]，包括部位、大小等，但外傷造成的腭部穿孔率沒有得到較好的統(tǒng)計。外傷性腭部穿孔也有其本身的特點，比如被銳利的物品戳破腭部，如果沒有骨組織的缺損，縫合軟組織后甚至不縫合軟組織都不會形成穿孔，部分瘢痕替代修復(fù)。形成穿孔原因往往是同時存在骨折，優(yōu)先骨折復(fù)位，為了避免腭側(cè)組織沒有血供的風(fēng)險，沒有或較少切開腭側(cè)組織，去除張力不夠，從而形成穿孔。但與腭裂術(shù)后穿孔不同的是，腭裂術(shù)后的較大穿孔可能是腭大血管神經(jīng)束離斷造成的，而外傷是由于暴力造成的，存在腭部血管神經(jīng)束損傷與否的不確定性，給二期修復(fù)方案的制定帶來一定的難度。

修復(fù)腭部穿孔常用的方法有局部組織瓣 （前庭黏膜瓣、頰脂墊瓣、滑行瓣、旋轉(zhuǎn)瓣、舌瓣等）及游離組織瓣（前臂皮瓣、足背皮瓣等）修復(fù)[5]。其中，應(yīng)用唇頰黏膜瓣修復(fù)腭前部的穿孔也有不錯的效果[6]，但需要前牙區(qū)有間隙或并發(fā)有牙槽突裂才能使唇頰黏膜瓣得以從牙槽突裂隙“隧道”穿入腭側(cè)且不影響該瓣的血供，外傷患者并不同時伴有這樣的裂隙，所以限制了該方法的應(yīng)用。運用帶蒂頰脂墊修補(bǔ)腭裂術(shù)后穿孔，可避免犧牲口腔內(nèi)正常黏膜組織，轉(zhuǎn)移的頰脂墊與口腔內(nèi)黏膜組織相融性好，貼合緊密，術(shù)后不需加壓包扎，局部無異物感，且與受區(qū)位置相近，操作簡便，可在同一術(shù)區(qū)完成手術(shù)[7]。但此瓣蒂部的長度有限，不能夠松弛到達(dá)穿孔部位。雙瓣法修復(fù)穿孔主要應(yīng)用于復(fù)裂或巨大穿孔的患者。由于外傷后患者硬腭部瘢痕較硬，組織層次不清，腭部神經(jīng)血管束是否存在亦不確定，導(dǎo)致二次手術(shù)時兩大瓣及神經(jīng)血管束的充分松弛較為困難，故較少采用這種方法[8]。1966 年，Guerrero-Santos等[9]報道了舌瓣修復(fù)腭部穿孔，隨后該方法得到了比較廣泛的應(yīng)用[10]。舌瓣的優(yōu)點如下：舌體位于腭部附近，厚度適中，足夠的組織量適合腭部組織的修復(fù)；舌瓣的血供豐富，其蒂在舌根或舌體部，成活率均很高；對修復(fù)復(fù)雜類型的腭部缺損是比較適用的。但是，舌瓣也存在一定的缺點：舌體形成舌瓣后，其進(jìn)食、咀嚼、吞咽、語言等功能均暫時受到一定的影響，同時對手術(shù)操作的要求相對較高。

本研究采用改良的瓦合瓣法修復(fù)腭部穿孔，具有以下優(yōu)點：①取材方便，該瓣位于穿孔邊緣，手術(shù)損傷??；②不受血管蒂的約束，可以穿孔邊緣的任意位置為蒂；③抗感染力強(qiáng)，成活率高[11]。該皮瓣的注意事項如下：瓣制取時應(yīng)避免蒂的損傷，以免影響瓣的血供，瓣和受區(qū)的組織要有充分的接觸，盡量避免縫合在裂隙邊緣；蒂部轉(zhuǎn)折的組織要盡量松弛，避免反彈和張力。裸露的創(chuàng)面給予凡士林碘仿紗條加壓包扎，亦有報道認(rèn)為脫細(xì)胞異體真皮（補(bǔ)片）覆蓋創(chuàng)面可以降低穿孔的復(fù)發(fā)率[12]。另外，定制的腭護(hù)板也是促進(jìn)愈合、減少腭部穿孔復(fù)發(fā)的較好措施[13]。

綜上所述，改良的瓦合瓣具有獨特的優(yōu)點，應(yīng)用于合適的病例能夠獲得良好的效果。該方法簡單實用，手術(shù)創(chuàng)傷小，值得在臨床推廣使用。