耿 磊，孫 毅*，汪秀玲，徐 凱

(1.連云港市第二人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，江蘇 連云港 222000；2.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科，江蘇 徐州 221002)

原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma， PCNSL)是一種較少見的中樞神經系統(tǒng)腫瘤，占顱內腫瘤的3%～5%，且發(fā)病率逐年上升[1]。治療PCNSL多以化療為主，部分病灶經化療后甚至可以完全消失[1]。細針穿刺活檢對PCNSL診斷率較低[2]且具有風險；術前診斷對于確定治療方案、減少不必要的開顱至關重要。PCNSL的主要MRI表現(xiàn)為顱內深部單發(fā)或多發(fā)病灶，增強掃描呈明顯均勻強化，可伴“缺口征”和/或“尖角征”[3]；但部分PCNSL的MRI表現(xiàn)不典型，常規(guī)MRI易誤診。DWI可從分子水平反映病變的特征，有助于彌補常規(guī)MRI的不足。本研究分析非典型性PCNSL的常規(guī)MRI征象，并對比腫瘤實質、瘤周水腫區(qū)的ADC值，探討常規(guī)MRI聯(lián)合DWI對提高影像學診斷PCNSL準確率的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月—2017年1月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院經病理證實的MRI表現(xiàn)不典型的14例PCNSL患者，男5例，女9例，年齡45～69歲，平均(56.7±3.2)歲；其中彌漫大B細胞淋巴瘤13例，NK/T淋巴細胞瘤1例；臨床表現(xiàn)多為頭痛、頭暈、惡心、視物模糊、言語不清、肢體無力及精神行為異常等。非典型性PCNSL的MRI診斷標準：排除影像學表現(xiàn)典型者，即雙側大腦半球深部腦室周圍白質區(qū)單發(fā)或多發(fā)明顯均勻強化的局灶性腫塊樣病變，無明顯囊變、壞死或出血，可侵犯胼胝體、室管膜或軟腦膜。術前誤診為膠質瘤5例、腦膜瘤3例、轉移瘤2例、垂體瘤1例、腦炎1例，髓母細胞瘤1例，中樞神經細胞瘤1例。所有患者均無器官移植和免疫功能缺陷病史，并經影像及其他檢查排除系統(tǒng)性淋巴瘤。

1.2儀器與方法 采用GE Signal 3.0T MR掃描儀，頭部16通道線圈，行MR平掃、增強掃描及DWI檢查。掃描參數(shù)：SE序列T1WI，TR 200 ms，TE 15 ms；T2WI，TR 4 300 ms，TE 120 ms；FLAIR序列，TR 8 000 ms，TE 150 ms；SE-EPI序列DWI，TR 4 500 ms，TE 100 ms，b值取0和1 000 s/mm2；層厚均為6 mm，層間隔1.5 mm。增強掃描對比劑采用Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg體質量，注射對比劑后行矢狀位、軸位及冠狀位T1W增強掃描，參數(shù)同平掃。

1.3圖像分析 由2名有10年及以上工作經驗的影像科醫(yī)師共同分析圖像，意見有分歧時經雙方討論達成一致。觀察腫瘤發(fā)生部位、內部信號特征、占位和瘤周水腫程度、強化方式。參照廖偉華等[4]的研究結果，將占位和瘤周水腫的程度分為無或輕度、中度和重度3類。

采用GE AW4.3圖像工作站Functool軟件，選擇瘤周水腫>1 cm的16個病灶，將ROI置于腫瘤實質區(qū)、瘤周近側(瘤周1 cm及以內)水腫區(qū)和瘤周遠側(瘤周1 cm以外)水腫區(qū)，大小約30～40 mm2，測量其ADC值，測量3次，取平均值。同時于病變對側正常腦白質區(qū)放置相同面積的ROI，測量其ADC值作為參考值，計算相對ADC(rADC)值，rADC=病變側各區(qū)域ADC值/對側正常腦白質ADC值。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示。以單因素方差分析比較病灶的不同區(qū)域間rADC值的差異，方差齊時采用LSD法進行兩兩比較，方差不齊則采用DunnettT3法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1發(fā)病部位 14例PCNSL中，單發(fā)12例，多發(fā)2例；共20個病灶，其中基底核區(qū)6個，顳葉3個，放射冠區(qū)2個，胼胝體區(qū)2個，額葉、顳枕葉、枕葉、腦干腦橋區(qū)、小腦半球、鞍區(qū)和第三腦室各1個。

2.2MRI表現(xiàn) 病灶最大徑1.1～6.5 cm，平均(3.55±1.65)cm。20個病灶中，平掃腫瘤實質呈T1WI稍低信號18個(圖1A)，等信號2個；T2WI稍高信號18個(圖1B)，等信號2個；伴囊變、壞死病灶3個，伴出血1個；病灶鄰近或累及中線結構或腦室14個；邊界清晰13個、模糊7個。瘤體占位程度輕度14個，中度5個，重度1個。瘤周水腫輕度7個，中度8個，重度5個。增強后，12個單發(fā)病灶中，呈團塊狀或結節(jié)狀強化8個(圖1C)，內部出血伴環(huán)形強化1個(圖2)，不規(guī)則片狀強化1個(圖3)，累及腦膜不規(guī)則團塊狀強化1個(圖4)，腫塊累及雙側胼胝體呈“蝴蝶征”樣強化1個(圖5)；8個多發(fā)病灶中，環(huán)形強化6個，不規(guī)則片狀強化2個。20個病灶中，4個見“尖角征”，3個見“缺口征”，其中2個病灶同時存在2種征象(圖6)。

2.3DWI表現(xiàn) 20個病灶中，腫瘤實質部分DWI呈高信號12個(圖1D)，ADC偽彩圖呈低信號(圖1E)；稍高信號6個，ADC偽彩圖呈等低信號；等信號2個，ADC偽彩圖呈等信號。

腫瘤實質區(qū)、瘤周近側水腫區(qū)、瘤周遠側水腫區(qū)、對側正常腦白質區(qū)的ADC值分別為(0.70±0.15)×10-3mm2/s、(1.56±0.11)×10-3mm2/s、(1.39±0.17)×10-3mm2/s和(0.81±0.05)×10-3mm2/s，總體差異有統(tǒng)計學意義(F=170.248，P<0.001)；兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。腫瘤實質區(qū)、瘤周近側水腫區(qū)、瘤周遠側水腫區(qū)的rADC分別為0.86±0.14、1.93±0.07、1.50±0.48，總體差異有統(tǒng)計學意義(F=367.800，P<0.001)；兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

圖1 患者女，58歲，左顳葉PCNSL A.T1WI示病灶呈稍低信號； B.T2WI示病灶呈稍高信號，瘤周中度水腫，占位程度為輕度； C.增強T1WI示病灶呈團塊狀強化； D.DWI病灶呈均勻高信號； E.ADC偽彩圖呈低信號； F.病理圖示瘤細胞密集，核漿比高，呈浸潤性生長于血管壁周圍間隙，形成“袖套狀”結構(HE，×400) 圖2 患者男，58歲，左側放射冠區(qū)PCNSL A.T1WI示病灶呈混雜稍低信號，內部見斑片狀高信號，提示出血； B.增強T1WI示病灶呈環(huán)形不均勻強化 圖3 患者男，67歲，左顳葉PCNSL 增強T1WI示病灶呈腦回樣片狀強化，邊界不清晰 圖4 患者女，64歲，左顳枕葉PCNSL 增強T1WI示病灶呈團塊狀明顯強化，累及腦膜呈匍行性增厚強化 圖5 患者女，60歲，胼胝體壓部PNCSL 增強T1WI示病灶不均勻強化，腫瘤跨越中線結構形成“蝴蝶征” 圖6 患者男，62歲，雙側額葉PCNSL，侵及中線結構及胼胝體 增強T1WI示瘤體明顯不均勻強化，呈“尖角征”(箭頭)和“缺口征”(箭)，內部見囊變、壞死

2.4病理表現(xiàn) 根據(jù)2008年WHO分類標準，彌漫大B細胞淋巴瘤13例， NK/T淋巴細胞瘤1例。鏡下示腫瘤細胞形成“袖套狀”結構(圖1F)，聚集在血管周圍間隙。

3 討論

3.1常規(guī)MRI 本組14例非典型性PCNSL的MRI特征主要包括：①發(fā)生部位為非常規(guī)好發(fā)部位，PCNSL好發(fā)于鄰近中線結構的深部腦實質，以血管周圍間隙為中心向外呈浸潤性生長。本組20個病灶中，9個發(fā)生于非常規(guī)好發(fā)部位，其中腦淺表部位5個，腦干腦橋區(qū)、小腦半球、鞍區(qū)和第三腦室各1個，易誤診為其他腫瘤。②多種強化方式及腫瘤內伴囊變、壞死和/或出血。PCNSL為乏血供腫瘤，典型PCNSL囊變、壞死、出血少見；PCNSL破壞血腦屏障使對比劑外溢，增強后腫瘤呈明顯均勻團塊狀或結節(jié)狀強化，可出現(xiàn)“缺口征”、“尖角征”等特征性表現(xiàn)，多與腫瘤生長速度不均衡及腫瘤生長過程中受血管阻擋的生長方式等因素有關[5]。本組7個病灶呈環(huán)形強化，伴囊變、壞死3個，出血1個，提示部分PCNSL可能存在富血供及伴發(fā)囊變、壞死等與膠質瘤、轉移瘤相似的特質；3個病灶呈不規(guī)則片狀強化，提示部分PCNSL可能以血管周圍間隙為中心向外呈浸潤性生長，瘤細胞漸變稀疏，近似腦炎樣片狀強化。③多中心性生長方式。多中心性的PCNSL可位于一側或雙側大腦半球，腦深部和淺表部位可同時發(fā)病。本組多發(fā)病變累及基底核及雙側放射冠區(qū)，病灶呈彌漫性分布，增強后呈多種強化方式。本組PCNSL多以輕中度瘤周水腫為主(15/20)，而膠質瘤及轉移瘤瘤周水腫多以中重度為主，當缺乏PCNSL的特征性表現(xiàn)時，瘤周水腫的程度對PCNSL與后兩者的鑒別具有一定價值。此外，不典型PCNSL的MRI表現(xiàn)還包括“開環(huán)樣”強化、第四腦室內病灶、彌漫粟粒結節(jié)樣病灶等[6]。

3.2DWI 本組14例不典型PCNSL，術前常規(guī)MRI均誤診為顱內其他腫瘤或炎癥。本研究結果顯示PCNSL的腫瘤實質區(qū)ADC值低于對側正常腦白質區(qū)(P<0.05)，與既往研究[4,7-8]一致。其原因可能是由于PCNSL腫瘤細胞數(shù)量多而密實，細胞外間隙相對較少，同時細胞核大、細胞器多，細胞內水分子黏滯度高，均使腫瘤組織內水分子擴散受限[9]。Ko等[10]研究104例高級別膠質瘤和22例PCNSL，發(fā)現(xiàn)高級別膠質瘤瘤周水腫是腫瘤源性水腫，而瘤周近側存在腫瘤細胞浸潤的現(xiàn)象，故腫瘤實質區(qū)、瘤周近側水腫區(qū)及瘤周遠側水腫區(qū)ADC值呈遞增趨勢分布；而PCNSL有所不同，其腫瘤實質的ADC值最低，但瘤周近側水腫區(qū)ADC值高于遠側。本組研究結果與之相符，提示此點可作為PCNSL與高級別膠質瘤診斷鑒別的一個重要補充依據(jù)。PCNSL瘤周水腫主要為血管源性水腫，血管內水分子進入細胞外間隙，且PCNSL瘤細胞常以血管為中心彌漫性浸潤周圍腦組織，破壞血腦屏障，使水腫區(qū)水分子擴散不受限，ADC值顯著升高。筆者分析認為，由于PCNSL瘤周近側水腫明顯，水分子擴散度較高，ADC值較高，而瘤周遠側區(qū)域滲透性水腫減輕，水分子擴散度降低，故瘤周遠側ADC值較近側有所降低，有待組織病理學研究進一步證實。有學者[11]認為ADC值易受微循環(huán)灌注、白質纖維擴散各項異性等因素的影響，導致系統(tǒng)誤差。為此本研究采用rADC值增加不同個體間的可比性，結果顯示腫瘤實質區(qū)、瘤周近側水腫區(qū)及瘤周遠側水腫區(qū)的rADC值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

總之，常規(guī)MRI結合DWI的ADC及rADC值，可為診斷及鑒別診斷非典型PNSCL提供參考信息，有望提高影像學對PCNSL的診斷水平。