楊蘆莎，張群霞*，王志剛，唐 琳

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)超聲影像學(xué)研究所，重慶 400010；2.超聲分子影像重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400010；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，4.風(fēng)濕免疫科，重慶 400010)

干燥綜合征(Sjogren's syndrome, SS)是以外分泌腺受累為主的自身免疫性疾病，口眼干燥是SS患者最常見(jiàn)的臨床癥狀，診斷SS主要根據(jù)患者主觀癥狀、客觀檢查顯示唾液腺受損及檢出自身抗體。SS臨床表現(xiàn)不典型，且缺乏單項(xiàng)特異檢查，往往發(fā)病6～10年后才能明確診斷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。既往研究[1]報(bào)道，涎腺超聲(salivary gland ultrasonography， SGU)診斷SS具有重要價(jià)值。本研究旨在評(píng)價(jià)聲輻射力脈沖彈性成像(acoustic radiation force impulse， ARFI)診斷SS的價(jià)值，并進(jìn)一步探討其在疾病活動(dòng)性評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年10月—2017年6月于我院就診并由2名主治或以上風(fēng)濕免疫科醫(yī)師依據(jù)2002年歐-美共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)(American-European Consensus Group， AECG)[2]診斷為SS的患者38例(SS組)，其中男3例，女35例，年齡19～74歲，平均(47.6±13.8)歲。同期收集無(wú)口干、眼干，無(wú)涎腺疾病史的健康志愿者29名作為對(duì)照組，其中男2名，女27名，年齡23～72歲，平均(46.8±14.7)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭頸部放療史；②淋巴瘤史；③丙型肝炎病史；④AIDS、IgG4相關(guān)疾病史。2組受檢者性別構(gòu)成和年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意。

1.2儀器與方法 采用Siemens S2000彩色多譜勒超聲診斷儀，9L4高頻線陣探頭，頻率4～9 MHz，同時(shí)配有ARFI成像軟件。囑受檢者仰臥，頭向?qū)?cè)偏移，掃查頜下腺時(shí)囑受檢者頭后仰，觀察記錄腮腺及頜下腺位置、形態(tài)、邊緣和實(shí)質(zhì)回聲，并注意大血管位置。掃查SGU完畢后，切換至ARFI模式，選用聲觸診組織量化(virtual tough tissues quantification， VTQ)技術(shù)檢測(cè)腮腺及頜下腺的剪切波速度(shear wave velocity， SWV)。將取樣框置于腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)，避開(kāi)大血管位置，待圖像穩(wěn)定后，在腺體內(nèi)部及邊緣連續(xù)測(cè)量7次SWV值，除去最高和最低值后，取均值作為所測(cè)腺體的SWV值。測(cè)量過(guò)程中囑受檢者屏氣，避免吞咽動(dòng)作。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 SS組患者診斷明確后，于治療前檢測(cè)血沉(erythrocyte sedimentation rate， ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein， CRP)、血白細(xì)胞(white blood cell， WBC)等炎性指標(biāo)及類風(fēng)濕因子(rheumatoid factors， RF)、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM等免疫學(xué)指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。采用χ2檢驗(yàn)比較2組性別構(gòu)成差異，以兩樣本t檢驗(yàn)比較2組年齡差異。經(jīng)檢驗(yàn)SWV值服從正態(tài)分布，故采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較組內(nèi)左側(cè)與右側(cè)腮腺、頜下腺SWV值差異，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組間腮腺、頜下腺SWV值的差異。繪制腮腺、頜下腺ARFI成像診斷SS的ROC曲線，獲得曲線下面積(area under the curve, AUC)。采用Pearson相關(guān)分析觀察SWV值與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1SGU表現(xiàn) SS組84.21%(32/38)腮腺及頜下腺出現(xiàn)不均勻?qū)嵸|(zhì)性回聲，其內(nèi)并可見(jiàn)大小不等的低回聲區(qū)，部分伴線狀高回聲(圖1～3)。對(duì)照組86.21%(25/29)腮腺及頜下腺實(shí)質(zhì)回聲細(xì)密、均勻。

2.2腮腺及頜下腺間SWV值比較 同一組內(nèi)雙側(cè)腮腺、頜下腺SWV值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。SS組腮腺、頜下腺SWV值均顯著高于對(duì)照組(表2)。

表1 左側(cè)、右側(cè)的腮腺、頜下腺SWV值比較(m/s，±s)

組別 腮腺頜下腺SS組(n=38) 左側(cè)2.46±0.232.22±0.22 右側(cè)2.44±0.272.18±0.25 t值1.1241.570 P值>0.05>0.05對(duì)照組(n=29) 左側(cè)1.76±0.241.73±0.29 右側(cè)1.78±0.221.74±0.27 t值1.8030.773 P值>0.05>0.05

圖2 患者男，67歲，SS組 A.SGU示頜下腺實(shí)質(zhì)回聲輕度不均勻，見(jiàn)少許線狀高回聲； B.VTQ技術(shù)測(cè)量頜下腺SWV值為2.16 m/s

組別 腮腺頜下腺SS組(n=38)2.45±0.252.20±0.23 對(duì)照組(n=29)1.77±0.231.74±0.27 t值11.6107.435P值<0.01<0.01

2.3ARFI診斷SS涎腺病變的ROC曲線分析 以SWV值=2.14 m/s為診斷閾值時(shí)，ARFI診斷SS腮腺病變的敏感度、特異度、Youden指數(shù)、AUC分別為94.7%、86.2%、0.809、0.971(圖4)。以SWV值=1.94 m/s為診斷閾值時(shí)，ARFI診斷SS頜下腺病變的敏感度、特異度、Youden指數(shù)、AUC分別為86.8%、82.8%、0.696、0.899。

2.4涎腺SWV值與實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的相關(guān)性 腮腺SWV值與ESR、RF、IgG呈正相關(guān)，頜下腺SWV值與ESR、IgG、IgA呈正相關(guān)(表3)。

3 討論

SS是全身性疾病，初期患者多因淺表外分泌腺受損而出現(xiàn)口眼干燥，隨病情發(fā)展，病變可累及肺、肝、腎等腺外臟器，同時(shí)患者發(fā)生淋巴瘤的概率顯著高于正常人。SS起病隱匿，癥狀多樣化，無(wú)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，早期診斷率低下，確診時(shí)常已發(fā)生多器官、多系統(tǒng)受累，故早期診治SS極其重要。

表3 SS組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)與涎腺SWV值的相關(guān)性

現(xiàn)行的AECG對(duì)于SS的診斷標(biāo)準(zhǔn)包含干燥癥狀、眼部體征和試驗(yàn)(Schirmer試驗(yàn)、角膜染色)、唇腺活檢、唾液腺功能檢查及檢測(cè)自身抗體6個(gè)項(xiàng)目，并根據(jù)是否合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis， RA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus， SLE)等其他結(jié)締組織病而分為原發(fā)性SS(primary SS， PSS)和繼發(fā)性SS(secondary SS， SSS)[2]，診斷程序復(fù)雜，需多學(xué)科聯(lián)合診斷。口眼干燥具有明顯的主觀性，易漏診部分無(wú)癥狀患者；反之，部分丙型肝炎、未控制的糖尿病患者甚至正常人也會(huì)出現(xiàn)口干。Schirmer試驗(yàn)對(duì)于評(píng)價(jià)淚腺功能有重要價(jià)值，但特異度欠佳?；顧z發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞灶對(duì)診斷SS特異度較高，但受取材影響及疾病早期無(wú)明顯淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，假陰性率達(dá)20%～40%[3]，且這種有創(chuàng)檢查給患者帶來(lái)極大痛苦，甚至可遺留口唇麻木等后遺癥，故臨床開(kāi)展困難。唾液流率、腮腺造影、唾液腺顯像為經(jīng)典的腺體功能檢查方法，其中由于唾液流率臨床標(biāo)準(zhǔn)不一已較少采用，后2項(xiàng)因具有輻射損傷臨床應(yīng)用存在一定局限。

近年超聲以簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)在SS診斷中的研究報(bào)道較多。早在1992年，De等[4]就發(fā)現(xiàn)腺體回聲不均勻和多發(fā)低回聲區(qū)是SS特有的聲像圖表現(xiàn)，隨后學(xué)者們根據(jù)回聲不均勻程度和低回聲區(qū)大小提出涎腺超聲評(píng)分法(SGU scoring system， SGUS)診斷SS涎腺病變。常用的5種常規(guī)超聲評(píng)分法對(duì)中晚期SS涎腺病變的診斷效能理想，但對(duì)早期SS涎腺病變?nèi)狈μ禺惗?，且各評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不一致、陽(yáng)性臨界值未統(tǒng)一[5-8]，同時(shí)SGUS易受操作者主觀影響，對(duì)操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求高。

圖3 患者女，48歲，SS組 A.SGU示腮腺實(shí)質(zhì)回聲明顯不均勻，內(nèi)見(jiàn)低回聲區(qū)及線狀高回聲； B.VTQ技術(shù)測(cè)量腮腺SWV值為2.71 m/s

圖4 ARFI診斷SS涎腺病變的ROC曲線

彈性超聲以非侵入性方式提供常規(guī)超聲無(wú)法提供的定性或定量的組織硬度指標(biāo)，較臨床觸診更客觀、準(zhǔn)確，已在肝臟、淺表器官等廣泛應(yīng)用。本研究采用ARFI的VTQ技術(shù)，通過(guò)相鄰波峰時(shí)間差和波長(zhǎng)可獲得SWV，以反映組織硬度大小。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組左、右側(cè)腮腺和頜下腺SWV值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究[9]報(bào)道一致。SS組雙側(cè)腮腺、頜下腺SWV值差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明SS同時(shí)累及雙側(cè)腺體，且雙側(cè)受累程度相似，與Golder等[10]結(jié)論相符。本研究2組部分受檢者SGU表現(xiàn)為回聲輕度不均勻，對(duì)照組SWV值正常，而SS組較對(duì)照者SWV值增高。分析原因，可能為SS早期淋巴細(xì)胞在腺體實(shí)質(zhì)、導(dǎo)管內(nèi)呈灶性浸潤(rùn)，導(dǎo)管擴(kuò)張不明顯，可不出現(xiàn)SS特征性的低回聲區(qū)，僅表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)回聲輕度不均勻，但腺體已受到破壞發(fā)生纖維化改變，故SWV值增高；而涎腺炎癥、正常人雖可出現(xiàn)回聲輕度不均勻[11]，但非SS涎腺未發(fā)生SS特有的病理改變，故SWV值正常。上述結(jié)果提示，早期SS、二維聲像圖表現(xiàn)不明顯時(shí)已經(jīng)發(fā)生病理改變，此時(shí)ARFI可作為常規(guī)超聲的補(bǔ)充檢查。本研究中利用涎腺SWV值繪制ROC曲線得到ARFI診斷SS腮腺、頜下腺病變的敏感度和特異度分別為94.7%和86.8%，86.2%和82.8%，曲線下面積分別0.971、0.899，表明ARFI對(duì)SS具有較高的診斷價(jià)值。

此外，本研究通過(guò)收集SS患者血清炎性指標(biāo)和免疫指標(biāo)，探討腺體SWV值與實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)果顯示腮腺SWV值與ESR、RF、IgG呈正相關(guān)，頜下腺SWV值與ESR、IgG、IgA呈正相關(guān)。SS患者出現(xiàn)高球蛋白血癥是由于體液免疫亢進(jìn)，B細(xì)胞異常活化、分泌過(guò)多免疫球蛋白所致(以IgG為主)。Theander等[12]發(fā)現(xiàn)IgG水平增高的SS患者多合并嚴(yán)重并發(fā)癥，疾病活動(dòng)度評(píng)分也增高。涎腺SWV值與ESR及IgG呈正相關(guān)，提示ARFI可作為疾病活動(dòng)的客觀檢查項(xiàng)目，與既往研究[13]報(bào)道相符。RF并非RA的特異抗體， SS、SLE等也可出現(xiàn)RF陽(yáng)性。Zhao等[14]報(bào)道SS患者RF越高，其腮腺腫大、乏力、關(guān)節(jié)及肺部病變?cè)矫黠@，提示RF高者SS常較嚴(yán)重。本研究相關(guān)分析顯示RF水平與腮腺SWV值呈正相關(guān)，與頜下腺SWV值無(wú)明顯相關(guān)，提示SS先累及腮腺，與Knopf等[15]研究結(jié)果一致。

綜上所述，ARFI安全、簡(jiǎn)便，可定量提供涎腺組織硬度，可作為診斷SS涎腺病變的重要輔助檢查。此外涎腺SWV值與疾病活動(dòng)指標(biāo)呈正相關(guān)，提示ARFI可反映疾病活動(dòng)，為臨床判斷病情、評(píng)估療效提供可靠信息，值得推廣。但本研究病例數(shù)有限，還需增加樣本量進(jìn)一步分析病程長(zhǎng)短與腺體硬度的關(guān)系，以及探討PSS與SSS間涎腺SWV值的差異。