歐陽向柳，鄭立春，王艷濱，張文軍，張曉明，胡月明

(1.唐山市工人醫(yī)院超聲診斷科，2.核醫(yī)學(xué)科，3.病理科，河北 唐山 063000)

近年來，我國甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率逐年增高，大部分為偶發(fā)瘤，其中約5%～15%為惡性。臨床上18F-FDG PET/CT顯像易發(fā)現(xiàn)高代謝的甲狀腺偶發(fā)瘤，但國內(nèi)外關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的指南[1-2]均認(rèn)為18F-FDG PET/CT對甲狀腺高代謝結(jié)節(jié)的診斷價值有限，需進一步結(jié)合超聲檢查判斷其良惡性。本研究應(yīng)用超聲剪切波彈性成像對18F-FDG PET/CT顯像呈高代謝的甲狀腺局灶性偶發(fā)瘤進行良惡性診斷，并與病理結(jié)果對比，評價其診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年7月—2017年6月于我院因非甲狀腺疾病接受18F-FDG PET/CT顯像、并偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺局灶性高代謝灶(高于正常甲狀腺組織)的61例患者，男19例，女42例，年齡27～65歲，平均(46.5±11.4)歲；其中單發(fā)結(jié)節(jié)55例，多發(fā)結(jié)節(jié)6例，共67個結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)長徑0.7～1.9 cm，平均(1.24±0.42)cm。排除18F-FDG PET/CT顯像中甲狀腺雙葉或單葉彌漫性高代謝者和含囊性成分結(jié)節(jié)，以及有甲狀腺激素水平異常及相關(guān)癥狀者。所有患者均接受常規(guī)超聲及剪切波彈性成像，后經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)切除獲得病理結(jié)果。

1.2儀器與方法

1.2.118F-FDG PET/CT顯像 采用Philips Gemini TF 64型PET/CT成像儀，顯像劑18F-FDG由天津原子高科股份有限公司提供，放射化學(xué)純度>97%。CT掃描管電壓120 kV、管電流100 mA，掃描層厚4 mm，螺距1.0；PET采用TOF技術(shù)采集，每床位采集2 min。由2名具有5年及以上工作經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師以雙盲法分析圖像，將放射性攝取呈局灶狀且高于甲狀腺正常組織的濃聚區(qū)標(biāo)記為高代謝偶發(fā)瘤，記錄其最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake value， SUVmax)。

1.2.2超聲檢查 采用Siemens Acuson S2000彩色超聲診斷儀，9L4探頭，頻率4～9 MHz。由1名有5年工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師對18F-FDG PET/CT高代謝偶發(fā)瘤進行常規(guī)超聲掃查及剪切波彈性成像，觀察結(jié)節(jié)的回聲、邊界、縱橫比、內(nèi)部鈣化等信息，并將取樣框(5 mm×5 mm)置于病灶內(nèi)，囑患者屏氣，檢測結(jié)節(jié)剪切波速度(shear wave velocity， SWV)，測量5次，取其平均值。超聲軟件對SWV的可測范圍為0～9.00 m/s，因此當(dāng)結(jié)節(jié)的SWV超出最大值時記為9.00 m/s[3]。

1.3超聲對良惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 將常規(guī)超聲表現(xiàn)為低回聲、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比>1，且剪切波彈性成像中SWV≥2.35 m/s[4]者診斷為惡性結(jié)節(jié)，反之為良性。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，計量資料以±s表示。以病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算超聲診斷甲狀腺局灶性高代謝偶發(fā)瘤的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率。根據(jù)資料是否服從正態(tài)分布，分別采用獨立樣本t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗比較良惡性偶發(fā)瘤間SWV、SUVmax的差異。采用ROC曲線評價SWV對良惡性甲狀腺偶發(fā)瘤的診斷效能：AUC<0.70為診斷效能較低；0.70～0.90為診斷效能中等；>0.90為診斷效能較高。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

67個局灶性高代謝偶發(fā)瘤中，惡性38個(38/67，56.72%)，良性29個(29/67，43.28%)。惡性偶發(fā)瘤中，乳頭狀癌36個，濾泡狀癌1個，鱗狀細(xì)胞癌1個；良性偶發(fā)瘤中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6個，濾泡狀腺瘤13個，另10個結(jié)節(jié)由細(xì)針穿刺活檢取得病理結(jié)果，提示為良性。甲狀腺良性和惡性偶發(fā)瘤的SUVmax為4.89±1.97、6.41±3.28，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.247，P=0.024)。

2.1超聲對局灶性高代謝偶發(fā)瘤的診斷效能 常規(guī)二維超聲聯(lián)合剪切波彈性成像正確診斷34個惡性偶發(fā)瘤，漏診4個；正確診斷25個良性偶發(fā)瘤，誤診4個，診斷惡性偶發(fā)瘤的敏感度為89.47%(34/38)，特異度為86.21%(25/29)，準(zhǔn)確率為88.06%(59/67)。

2.2SWV值對局灶性高代謝偶發(fā)瘤的診斷效能 良性和惡性偶發(fā)瘤的SWV分別為(2.06±0.75)m/s和(4.64±1.75)m/s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.133，P<0.001)，見圖1、2。ROC曲線結(jié)果顯示，SWV對惡性甲狀腺偶發(fā)瘤的診斷效能較高，AUC為0.946(P<0.001)，95%CI(0.894，0.998)。以SWV=2.28 m/s為臨界值，診斷敏感度為97.4%，特異度為82.8%，約登指數(shù)最大，為0.802；以SWV=2.05 m/s為臨界值，診斷敏感度為100%，特異度為55.2%；以SWV=4.31 m/s為臨界值，診斷敏感度為50.0%，特異度為100%；見圖3。

3 討論

PET/CT將功能影像與解剖影像相結(jié)合，利用不同顯像劑在人體內(nèi)參與不同生理生化過程而進行顯像。目前臨床應(yīng)用最廣泛的顯像劑為18F-FDG，可通過定量指標(biāo)SUVmax反映葡萄糖代謝情況。超聲剪切波彈性成像是一種新型超聲彈性成像技術(shù)，是利用聲觸診組織量化技術(shù)，通過測定病灶的SWV值定量反映組織的軟硬度，彌補二維超聲不能量化診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的缺點。惡性腫瘤組織通常較硬，而良性腫瘤組織較軟，硬度越大，其彈性系數(shù)也越大，測得的SWV值也越高[5-7]。

國內(nèi)外指南[1-2]中均不建議以18F-FDG PET/CT顯像判定甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但隨著PET/CT檢查在臨床中應(yīng)用增多，非甲狀腺疾病患者在接受18F-FDG PET/CT顯像時常見高代謝的甲狀腺偶發(fā)瘤，可表現(xiàn)為局灶性、單葉或雙葉彌漫性高代謝，彌漫性高代謝者多見于炎性或良性病變，而局灶性高代謝病變定性較為困難[8-9]。

本課題組前期研究[10-12]表明，18F-FDG PET/CT

顯像中甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的SUVmax存在較大重疊，不能單純依據(jù)甲狀腺高代謝灶就判斷為惡性，部分良性病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤也可過多攝取18F-FDG。本研究中的67個甲狀腺偶發(fā)結(jié)節(jié)的SUVmax均>2.5，且良惡性病變間存在較多重疊。超聲檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷的首選方法[1-2]，但常規(guī)超聲根據(jù)結(jié)節(jié)的回聲、邊界、縱橫比及其鈣化情況定性判斷良惡性，對操作者的技術(shù)水平及臨床經(jīng)驗要求較高，主觀依賴性較高。因此，本研究采用剪切波彈性成像定量指標(biāo)SWV值判斷甲狀腺局灶性高代謝偶發(fā)瘤的良惡性，探討剪切波彈性成像的診斷效能。

本研究結(jié)果表明，常規(guī)二維超聲聯(lián)合剪切波彈性成像對局灶性高代謝偶發(fā)瘤具有較好的診斷效能，其診斷準(zhǔn)確率(59/67，88.06%)較高，在38個惡性結(jié)節(jié)中診斷正確34個，診斷敏感度為89.47%(34/38)；漏診4個。分析漏診原因，其中3個結(jié)節(jié)均<0.5 cm，且形態(tài)不規(guī)則，而本研究所用取樣框為5 mm×5 mm，測得的SWV值中摻雜了周圍正常甲狀腺組織，低估了其真實值，也可能是結(jié)節(jié)內(nèi)纖維組織、點狀鈣化等硬的成分偏少，或包含了部分質(zhì)軟的脂肪成分；另1個結(jié)節(jié)為濾泡狀癌，病理上由分化程度較高的濾泡組成，其內(nèi)可見正常甲狀腺組織，使測得的SWV偏低。在29個良性結(jié)節(jié)中，正確診斷25個，特異度為86.21%(25/29)，4個誤診為惡性，其中1個病理為濾泡狀腺瘤，3個為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其內(nèi)可見鈣化或伴發(fā)纖維化，可能由于鈣化或纖維組織增加了結(jié)節(jié)的硬度而導(dǎo)致誤診[13-14]。

圖1患者女，56歲，因右肺結(jié)節(jié)就診，甲狀腺高代謝偶發(fā)瘤，病理診斷為乳頭狀癌 A～C.18F-FDG PET圖像(A)、CT圖像(B)和PET/CT融合圖像(C)示甲狀腺左葉中上極局灶性高代謝病灶(箭)，SUVmax為4.0; D.常規(guī)超聲顯示甲狀腺左葉結(jié)節(jié)呈低回聲，形態(tài)欠規(guī)整，邊界不清，縱橫比>1，內(nèi)部見點狀鈣化; E.剪切波彈性成像示SWV值為4.13 m/s

圖2患者男，44歲，因發(fā)熱原因待查就診，甲狀腺高代謝偶發(fā)瘤,病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 A～C.18F-FDG PET圖像(A)、CT圖像(B)和PET/CT融合圖像(C)示甲狀腺左葉中下極局灶性高代謝病灶(箭)，SUVmax為3.0; D.常規(guī)超聲示結(jié)節(jié)呈不均勻稍低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)整，縱橫比<1; E.剪切波彈性成像示SWV值1.14 m/s

圖3 SWV診斷惡性高代謝偶發(fā)瘤的ROC曲線

甲狀腺乳頭狀癌的癌灶間質(zhì)內(nèi)含大量血管組織、纖維以及砂礫樣鈣化小體，且腫瘤易發(fā)生間質(zhì)纖維化、壞死、玻璃樣變性及鈣化等，導(dǎo)致病灶內(nèi)間質(zhì)成分增多，細(xì)胞成分少，硬度增加。另一方面，癌灶易侵犯周圍組織，與周圍正常甲狀腺組織發(fā)生粘連，使得病變組織彈性變小，活動度變差，也會相應(yīng)增加硬度。本組甲狀腺惡性偶發(fā)瘤的SWV值高于良性(t=8.133，P<0.001)，且SWV診斷惡性偶發(fā)瘤的效能較高，AUC為0.946(P<0.001)，當(dāng)SWV值取2.28 m/s作為鑒別良惡性臨界值時，約登指數(shù)最大，為0.802，敏感度為97.4%，特異度為82.8%。但部分良惡性結(jié)節(jié)的SWV值存在一定重疊，本組中8個結(jié)節(jié)因SWV值重疊而誤診或漏診，與既往研究[15]結(jié)果相似，提示臨床不能以SWV值作為判斷良惡性的唯一標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)與常規(guī)二維超聲表現(xiàn)相結(jié)合，以提高診斷的準(zhǔn)確率。

本研究不足在于樣本量相對較小，結(jié)節(jié)病理類型相對較單一?？傊?，超聲剪切波彈性成像對18F-FDG PET/CT顯像甲狀腺局灶性高代謝偶發(fā)瘤具有較高診斷價值，可依據(jù)定量指標(biāo)SWV值鑒別良惡性，實際工作中還需聯(lián)合常規(guī)二維超聲表現(xiàn)判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。