趙遠紅 李正 魯玉 毛雅瑋 賈英杰 孫一予

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科 (天津, 300193) 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院

原發(fā)性肝癌(PLC)是消化道最常見惡性腫瘤之一，其死亡率呈上升趨勢，在我國已超過胃癌在所有惡性腫瘤中占第2位[1]。該病起病隱匿，進展迅速，惡性程度高，易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬中晚期，故而多學(xué)科綜合治療方案越來越被學(xué)界重視[2]，中醫(yī)藥治療是其中不可忽視的重要部分，其有效性和安全性被大量臨床實踐所證實，成為我國在該領(lǐng)域區(qū)別于世界的特色和優(yōu)勢[3]。

本研究將臨床維持治療PLC病例進行梳理，按健脾扶正法、解毒散結(jié)法、化瘀抗癌法歸納出相應(yīng)PLC常用中成藥參一膠囊、西黃丸、紫龍金片主導(dǎo)的治療病例，分析影響采用不同治法治療患者的預(yù)后相關(guān)因子，為PLC的中成藥治療及其預(yù)后相關(guān)因素評估提供參考，為優(yōu)化臨床PLC中醫(yī)藥立體治療方案的理性制定提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1月～2016年4月我院腫瘤科門診可追訪的確診PLC患者110例，其中男85例，女25例；年齡最大84歲，最小27歲，平均(61.44±9.30)歲；肝細胞癌103例，膽管癌7例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 連續(xù)口服中成藥治療和/或間斷使用中醫(yī)辨證湯劑治療≥6個月，治療期間未曾住院或采取其他治療(介入、射頻、化療、靶向、靜脈用藥等)，KPS評分>60分，預(yù)計生存期超過6個月；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除轉(zhuǎn)移性肝癌及合并活動性結(jié)核、嚴重感染性疾病和明顯心、腎功能損害者。

1.3 研究方法 基于非干預(yù)性研究方法，將110例PLC患者依用藥不同分為3組，其中參一膠囊組(健脾扶正法)41例，西黃丸組(解毒散結(jié)法)38例，紫龍金片組(化瘀抗癌法)31例。應(yīng)用Kaplan-Meier方法計算3組患者的中位生存時間，同時納入17個可能影響原發(fā)性肝癌預(yù)后的相關(guān)因子，通過統(tǒng)計分析，篩選出影響各組患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1.3.1 觀察時間 隨訪并記錄患者生存時間(以月為單位)，首次接受中成藥治療時間至死亡時間或最后隨訪截止時間或失訪時間，研究截止時間仍存活者以截止日作為終點時間，隨訪至2016年10月31日截止。

1.3.2 預(yù)后因子 篩選出17個可能影響PLC預(yù)后的相關(guān)因子：①一般資料：性別、年齡、肝炎病史、肝硬化病史、檢出方式；②臨床特點：Child-Pugh分級、BCLC分期、腹水情況、門脈癌栓；③相關(guān)檢查：AFP、膽堿酯酶、總膽紅素、白蛋白；④腫瘤特征：腫瘤類型(巨塊、彌漫、結(jié)節(jié))；⑤治療方式：手術(shù)切除、介入次數(shù)、中藥治療時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計處理，Kaplan-Meier法計算3組患者的中位生存時間(按月計算)，Log-ranktest進行組間生存率單因素比較，Cox模型多因素分析篩選出影響預(yù)后的相關(guān)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者生存情況 見表1。

表1 3組患者生存情況

2.2 影響3組患者預(yù)后的單因素分析 見表2、3、4。

表2 影響參一膠囊組患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果

表3 影響西黃丸組患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果

表4 影響紫龍金片組患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果

2.3 影響3組患者預(yù)后的多因素分析 將影響PLC預(yù)后的17個因子量化后依次引入Cox模型，見表5。多因素分析結(jié)果見表6、表7、表8。

表5 進入Cox模型的觀察指標(biāo)量化表

表6 影響參一膠囊組患者預(yù)后的多因素分析結(jié)果

表7 影響西黃丸組患者預(yù)后的多因素分析結(jié)果

表8 影響紫龍金片組患者預(yù)后的多因素分析結(jié)果

3 討論

越來越多的研究表明, 中醫(yī)藥能有效地改善肝癌患者的生存質(zhì)量[4～6]。辨病結(jié)合辨證是中醫(yī)治療肝癌的關(guān)鍵，確定治法是臨證施治的核心。

研究顯示健脾扶正法治療為主的參一膠囊組患者中位生存期最長(8.8月)，與楊小兵等[7]肝郁脾虛型預(yù)后較好的結(jié)果相符，而解毒散結(jié)法和化瘀抗癌法治療的患者中位生存時間無明顯差異。而Child-Pugh分級、腹水情況、檢出方式、門脈癌栓、AFP、總膽紅素、白蛋白、膽堿酯酶、腫瘤類型、中藥治療時間、介入次數(shù)和BCLC分期對中醫(yī)治療PLC預(yù)后有影響。單因素分析可能會受到各因素之間的相互影響而出現(xiàn)假象，結(jié)合PLC發(fā)病復(fù)雜性，對各因子進行Cox多因素分析顯示，影響參一膠囊組患者預(yù)后的主要因素有腹水情況、中藥治療時間、BCLC分期；影響西黃丸組患者預(yù)后的因素有Child-Pugh分級、腹水情況、膽堿酯酶、中藥治療時間、介入次數(shù)、BCLC分期；影響紫龍金片組患者的因素有腹水情況、總膽紅素、膽堿酯酶、BCLC分期，這或許可在一定程度上幫助臨床醫(yī)師理性判斷治療趨向。

本研究還發(fā)現(xiàn)PLC治療中參一膠囊主要用于以氣虛為主或肝郁脾虛型患者(多數(shù)為手術(shù)后)；西黃丸主要適用于熱毒蘊結(jié)，證以血瘀、濕熱為重的患者(多使用索拉非尼)；紫龍金片主要用于氣血兩虛，日久導(dǎo)致毒瘀互結(jié)者(多為化療后)。以病程的發(fā)展結(jié)合療效可以看出，參一膠囊適用于PLC病變發(fā)現(xiàn)的早、中期；西黃丸和紫龍金片的使用多是中、晚期聯(lián)用。腹水的有無、BCLC分期是影響3種治法的共同預(yù)后因素。

中醫(yī)藥的合理應(yīng)用與研究已成為中西醫(yī)學(xué)者的關(guān)注點，基于肝癌發(fā)生發(fā)展階段病機演變的多樣化，臨床上中醫(yī)治法[8～12]各異。健脾扶正法可能能更好體現(xiàn)中醫(yī)藥治療PLC優(yōu)勢。本研究病例數(shù)不多但表明中成藥在原發(fā)性肝癌維持與輔助治療中對中位生存期亦有影響，關(guān)注臨床癥狀特征可幫助醫(yī)者判斷疾病預(yù)后和掌控階段性治療方向，中成藥臨床應(yīng)用仍應(yīng)突出辨證論治。