陳功孝 王 丹

1.武漢鋼鐵(集團(tuán))第二職工醫(yī)院 內(nèi)科 (湖北 武漢， 430085) 2.武漢市第五醫(yī)院

乙型肝炎肝硬化是由于乙型肝炎病毒(HBV)造成的肝細(xì)胞炎癥、肝內(nèi)纖維化或變性壞死的慢性肝病，也是較難治愈的一種肝臟疾病[1]。據(jù)相關(guān)研究表明，乙肝肝硬化的HBV可能長時間處于興奮狀態(tài)，誘發(fā)肝癌的形成，嚴(yán)重威脅著患者的生活質(zhì)量水平，病情嚴(yán)重的患者可能還會危及生命安全。恩師沈忠源教授是湖北省名老中醫(yī)，湖北省中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，對各種慢性肝病中西醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)頗豐，本研究根據(jù)沈師用藥經(jīng)驗(yàn)加減，使用膈下逐瘀湯聯(lián)合乙酰半胱氨酸注射液治療乙型肝炎肝硬化代償期(氣滯血瘀證)患者，取得一定的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月至2017年6月我院住院治療的64例乙型肝炎肝硬化代償期(氣滯血瘀證)患者作為本次研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表方法隨機(jī)分為治療組和對照組，其中對照組患者32例，年齡45～60歲，平均(50.2±2.9)歲，住院時間20～30天，平均住院時間(25.3±0.5)天；治療組患者32例，年齡 48～62歲，平均(51.6±1.2)歲，住院時間25～31天，平均住院時間(28.6±0.7)天。兩組患者的基本資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合肝硬化分期代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，中醫(yī)辨證證屬氣滯血瘀證者。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者生命體征較弱并伴有遺傳性肝臟疾病者; ②孕婦和妊娠期患者;③患有精神疾病得患者;④患有嚴(yán)重的心血管及血液系統(tǒng)疾病的患者;⑤無法配合完成研究者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組治療方法 給予乙酰半胱氨酸(杭州民生藥業(yè)生產(chǎn))8g靜滴，1次/天， 療程為4周，一共6個療程。在常規(guī)治療中可補(bǔ)充血漿、護(hù)肝降酶、退黃、抗病毒、護(hù)胃等治療，轉(zhuǎn)氨酶中、重度升高加用復(fù)方異甘草酸鎂靜滴，制酸護(hù)胃選擇泮托拉唑靜滴，結(jié)合患者實(shí)際情況加用抗病毒藥物以及腸道菌群調(diào)節(jié)藥物等[4]。

1.2.2 治療組治療方法 在常規(guī)治療方法的基礎(chǔ)上，聯(lián)合膈下逐瘀湯加減治療。藥用丹皮、延胡索、川芎、紅花各10g，赤芍、當(dāng)歸各12g，烏藥、桃仁、甘草各9g，五靈脂、香附、枳殼各6g，水煎服，每次服200ml，2次/d，溫服。隨癥加減：痞滿濕重者加厚樸15g 、大腹皮12g、薏苡仁20g；濕熱重者加用半邊蓮15g 、茵陳30g；情志不暢肝郁者加醋柴胡12g 、郁金12g；多夢者加酸棗仁20g；食欲不振加炒白術(shù)15g；黃疸經(jīng)久不退者加瓜蔞皮20g；反酸納差加用烏賊骨12g，雞內(nèi)金15g。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者總體療效，治療前后脾臟厚度(彩色多普勒)、門靜脈內(nèi)徑(彩色多普勒)、瞬時彈性成像系統(tǒng)(FibroScan)觀察肝臟硬度以及肝纖四項(xiàng)指標(biāo)變化[化學(xué)發(fā)光法檢測血清透明質(zhì)酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、血清III型前膠原(PC-Ⅲ)、血清IV型膠原(IV-C)變化]。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]顯效: 6個療程結(jié)束時, 主要癥狀明顯改善; 肝脾腫大回縮變軟， 肝臟硬度正常，無叩痛及壓痛, 有腹水者腹水消失，門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度正常，肝纖四項(xiàng)、HBV DNA、肝功能正常。有效: 療程結(jié)束時, 主要癥狀明顯好轉(zhuǎn); 肝臟體積不變,肝臟硬度值<17Kpa，脾臟腫大穩(wěn)定或縮小, 無明顯叩痛及壓痛, 肝纖四項(xiàng)、HBV DNA、肝功能指標(biāo)下降幅度在50%以上而未完全正常。無效: 未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS 20.0，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)(%)，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)(x±s)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對照組療效比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較 [n(%)]

與對照組比較，△P<0.05

2.2 治療組與對照組治療前后脾臟厚度、門靜脈內(nèi)徑和肝臟硬度比較 見表2。

2.3 治療組與對照組治療前后肝纖維化指標(biāo)比較 見表3。

2.4 不良反應(yīng) 兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)情況。

表2 兩組患者治療前后脾臟厚度、門靜脈內(nèi)徑和肝臟硬度比較

與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05

表3 兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)比較 (x±s，ng/mL)

與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05

3 討論

肝硬化是各種慢性肝病的終末階段[5]。臨床分為代償期和失代償期。失代償期肝硬化因出現(xiàn)腹水、低蛋白血癥、肝昏迷甚至進(jìn)展為肝癌，致死致殘率高，預(yù)后差，因此對于代償期的治療顯得尤為重要。以往多認(rèn)為此過程不可逆，然而目前多項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)均證明肝硬化是一個可逆的[6]。因此，了解并監(jiān)測肝纖維化程度、肝臟硬度、肝脾形態(tài)變化、門脈血流動力學(xué)變化，可為后續(xù)治療及預(yù)后判斷提供依據(jù)。肝纖四項(xiàng)、門靜脈寬度及脾臟大小檢測已廣泛應(yīng)用于臨床，近年來，應(yīng)用瞬時彈性成像系統(tǒng)(FibroScan)觀察肝臟硬度，為臨床觀察及抗肝纖維化提供了一種良好的定量診斷手段[7]。

發(fā)揮中醫(yī)宏觀辨證施治特色，結(jié)合西醫(yī)微觀調(diào)節(jié)病變之手段，選擇特異性中藥組方，三個方面有機(jī)結(jié)合是沈忠源教授中西醫(yī)結(jié)合治療肝病主要思維方法。沈老師認(rèn)為，乙型肝炎肝硬化是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“肝積”、“脅痛”、“積聚”、“臌脹”等病理范疇。肝硬化的中醫(yī)病機(jī)是濕熱邪毒久蘊(yùn)，淤結(jié)肝膽失于疏泄，脾失健運(yùn)，氣血不和。治宜解毒化淤，調(diào)和氣血，理肝健脾。氣滯血瘀者，當(dāng)解毒化淤，行氣活血為首務(wù)，邪毒消退，乃可攻補(bǔ)兼施。因病變在肝，常累及脾，故理肝健脾貫穿始終。組方及加減用藥，尤重引肝經(jīng)藥物使用，以達(dá)病所。沈老師認(rèn)為：治黃不化痰散結(jié)，非其治也。對久治不愈的黃疸、腹水及肝功能異?；颊?，常加減運(yùn)用化痰散結(jié)之品，常收良效。

膈下逐瘀湯源自《醫(yī)林改錯》一文中，配方包括五靈脂、當(dāng)歸、桃仁、川芎、丹皮、烏藥、赤芍、香附、延胡索、甘草、枳殼和紅花等藥材，有養(yǎng)血、化瘀、軟堅(jiān)等作用[11]。當(dāng)歸、赤芍、川芎有活血養(yǎng)血的功效，和祛瘀藥一同使用，能去除瘀而不使陰血受損害；丹皮有清熱、活血及祛瘀的功效；桃仁、五靈脂、紅花有破血祛瘀之功效；用香附、枳殼、烏藥、延胡索等藥材進(jìn)行通氣止痛；特別是川芎除了能養(yǎng)血活血外，還可行血中之氣，加強(qiáng)逐瘀力度；甘草具有調(diào)和各種藥材的作用。此外，當(dāng)歸中阿魏酮、蘋果酸等組成，可顯著抑制成纖維細(xì)胞的快速生長，阻礙肝內(nèi)膠原集合，促進(jìn)肝細(xì)胞再生[8]。

采用膈下逐瘀湯聯(lián)合乙酰半胱氨酸注射液對乙型肝炎肝硬化患者進(jìn)行治療，目前被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，此治療方式對人體細(xì)胞中的DNA分子無任何影響，也不會對機(jī)體帶來毒副作用，長期使用此方法，能有效改善氣滯血瘀證[9]。據(jù)相關(guān)臨床研究顯示，應(yīng)用膈下逐瘀湯聯(lián)合乙酰半胱氨酸注射液治療乙型肝炎肝硬化患者，能顯著降低肝纖維化指標(biāo)，縮小門靜脈的內(nèi)徑寬度，提高流速，減少炎性因子。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組患者脾臟厚度、門靜脈內(nèi)徑、肝臟硬度、肝纖維化指標(biāo)改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，不良反應(yīng)低。

綜上所述，應(yīng)用沈忠源教授中西醫(yī)結(jié)合治療肝病學(xué)術(shù)思想及用藥經(jīng)驗(yàn)，使用經(jīng)方加減，采用膈下逐瘀湯聯(lián)合乙酰半胱氨酸注射液應(yīng)用于乙肝肝硬化代償期(氣滯血瘀證)患者的臨床效果較好，能夠降低肝臟硬度，抗肝纖維化，改善門脈內(nèi)徑和脾臟厚度，用藥安全，具有臨床推廣價值。