辛 鑫 胡義揚 馮 琴△

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 (上海， 200000) 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)肝病研究所 3.上海市中醫(yī)臨床重點實驗室

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是過度肥胖和代謝綜合征累及肝臟的病理表現(xiàn)，目前其已成為全世界頭號慢性肝臟疾病，疾病譜包含單純性脂肪肝及由其進展的非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和肝硬化[1]。其不僅可導(dǎo)致肝功能障礙，還與2型糖尿病、心血管疾病的高發(fā)密切相關(guān)。近年來NAFLD發(fā)病呈低齡化、上升趨勢，目前尚缺乏理想的治療藥物。 因此尋找有效治療藥物仍是目前NAFLD治療領(lǐng)域的重要內(nèi)容。在我國，水飛薊賓相關(guān)制劑已是多個指南推薦的抗炎保肝用藥，多項臨床研究以及動物實驗顯示水飛薊賓針對NAFLD的治療有良好的效果。本文主要針對水飛薊賓及其制劑在NAFLD方面的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及其作用機制進行綜述。

1 水飛薊賓的藥理學(xué)概述

水飛薊賓是從草本植物水飛薊(Silybummariamum)中提取出的一種黃酮木質(zhì)素類化合物[2]。水飛薊是菊科水飛薊屬，原產(chǎn)于南歐、北非，早在公元前四世紀(jì)西方就將其用于治療肝膽疾病。從水飛薊種子中提取的黃酮類化合物水飛薊素被證實是其主要活性成分，水飛薊素主要包括水飛薊賓(silybin/silibinin)、異水飛薊賓(isosilybin)、水飛薊寧(silydianin)和水飛薊亭(silychristin)等[3,4]。其中，以水飛薊賓含量最高，生物學(xué)活性也最強。

水飛薊賓外觀性狀為固體，分子式：C25H22O10，分子量：482.436，密度： 1.527g/cm3，熔點：164～174°C。水飛薊賓具有4個手性中心，可分解為兩種1∶1非對映異構(gòu)體水飛薊賓A (2R， 3R， 10R， 11R)和水飛薊賓 B(2R，3R，10S，11S)(圖1)，約占水飛薊素總量的60%～70%，是水飛薊素的主要活性成分。這兩種異構(gòu)體圍繞黃酮類骨架分布，總體結(jié)構(gòu)為疏水性，通過設(shè)計二者的最佳比例，能夠使血漿游離的水飛薊賓達到并維持有效水平[5]。基于以上物理化學(xué)性質(zhì)，水飛薊賓屬于低溶解度、低滲透度、低生物利用度藥物，約20%～50%的有效成分可經(jīng)口服后吸收，其中約80%從膽汁分泌，10%進入腸肝循環(huán)[6]。因而為了使水飛薊賓的溶解度提高，一方面可將其與一種溶解性高的物質(zhì)(如其他黃酮類物質(zhì)、苯酚衍生物、氨基酸、蛋白質(zhì)等)相結(jié)合，另一方面可增加其底物濃度。水飛薊賓的三酚基(20-，7-和5-OH)對自由基有不同的反應(yīng)。在極性溶劑中，7-OH更易與自由基反應(yīng)；而在脂溶性環(huán)境，水飛薊賓中的20-OH和5-OH基團更易與脂質(zhì)反應(yīng)，其20-OH基團是其氫原子被自由基提取出來最有可能的場所[7]。但由于其很難溶于水和油脂，生物利用度比較低、且吸收量不穩(wěn)定。為了提升生物利用度及其治療效果，研究人員不斷改進藥物制劑[8]。水飛薊賓通過與磷脂膽堿類絡(luò)合，在人體內(nèi)吸收和生物利用度顯著提高，并與絡(luò)合成分在保肝護肝方向起協(xié)同作用，從而進一步提高治療效果[9]。

目前臨床上應(yīng)用的以水飛薊賓為主要活性成分的藥物包括水飛薊素膠囊(水林佳，Legalon)、西立匹特( Silipide，水飛薊素與卵磷脂復(fù)合物膠囊)、水飛薊賓葡甲胺片(西利賓胺)、益肝靈等[10]。這些藥物被證實在治療病毒性肝炎、藥物性肝損傷、肝硬化等肝臟疾病有良好的療效。

圖1 水飛薊賓化學(xué)結(jié)構(gòu)

2 水飛薊賓治療NAFLD的臨床研究

目前臨床上使用的水飛薊賓復(fù)合物制劑，例如水林佳、西利賓胺等制劑被多個臨床研究證實在NAFLD治療中的效應(yīng)。

Solhi[11]等的一項納入64例 NASH患者的隨機對照臨床研究顯示，接受水飛薊素210 mg/ d治療8周的試驗組(n=33)患者較應(yīng)用安慰劑的對照組(n=31)患者在肝臟酶學(xué)指標(biāo)方面得到顯著改善。

程勇[12]等將80例 NASH患者隨機分為治療組40例、對照組40例，治療組患者服用水飛薊賓膠囊105 mg/次，3次/d，對照組患者服用維生素E膠丸100mg，3次/d，療程均為3個月；兩組患者血清IL-18、IL-8、TNF-α、ALT、AST、TG、TC水平均具有不同程度改善，治療后治療組患者顯著優(yōu)于對照組患者。

李立偉[13]等將56例 NAFLD患者隨機分為兩組，治療組患者予水林佳口服，對照組患者予硫普羅寧口服，三個月后發(fā)現(xiàn)，治療組67%的患者ALT、AST恢復(fù)正常，TC、TG顯著降低，B超檢查顯示肝臟脂肪含量減低，改善率達92.9%，總有效率為89.3%。

王哲[14]等將110例NAFLD患者隨機分為試驗組和對照組，對照組給予常規(guī)降脂藥物脂必妥治療，試驗組患者除常規(guī)降脂藥物外另給水林佳210 mg/d，3個月后觀察結(jié)果顯示，試驗組患者肝臟 B超積分明顯低于對照組，試驗組肝酶和血脂指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組，試驗組hs-CRP水平顯著低于對照組。

朱理輝[15]等將46例患者NAFLD患者隨機分為兩組，對照組患者給予控制飲食及減輕體重等基礎(chǔ)治療。觀察組患者在以上基礎(chǔ)治療上加用水飛薊賓70mg/次，3次/d，療程2個月。對照組有效率為45%，觀察組患者為80.7%，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組與觀察組治療后肝功能ALT、AST、GGT較治療前都有顯著下降(P<0.05)，且觀察組療效較對照組明顯。在調(diào)節(jié)血脂方面，兩組治療后TG、CHO、LDL-C較治療前下降，HDL-C上升。

孫燕輝[16]等將96名 NAFLD患者隨機分為實驗組和對照組，其中對照組46例患者采用靜脈滴注甘利欣注射液100mg/d，試驗組50例患者同時加用水飛薊賓膠囊70mg/次，3次/d。兩組患者療程均為15天，復(fù)查肝功能，如正常即停藥，不正常則繼續(xù)用藥，總觀察期為3個月。治療結(jié)束后，試驗組患者 ALT、AST、TC、TG等均明顯下降，治療組患者的肝臟超聲顯示脂肪變好轉(zhuǎn)率與對照組相比明顯增加。治療組總有效率(90%)優(yōu)于對照組(54.3%)。

上述研究表明水飛薊賓制劑可顯著改善肝功能異常的NAFLD患者的肝臟酶學(xué)指標(biāo)。另外，水飛薊賓膠囊聯(lián)合洛伐他汀[17]、阿昔莫司膠囊[18]等藥物治療NAFLD，在改善患者肝功能指標(biāo)、血脂及B超影像等方面有良好的療效，并且藥物安全性較好。

多項實驗研究顯示，水飛薊素聯(lián)合維生素E治療NAFLD，在患者胰島素抵抗(IR)和肝臟病理學(xué)方面帶來顯著改善[19]。一項RCT試驗評價磷脂酰膽堿、維生素E、水飛薊賓磷脂復(fù)合物在治療NAFLD方面的效果，維生素E、磷脂酰膽堿、水飛薊賓復(fù)合物治療組患者不僅在肝酶血漿水平、HOMA-IR和肝臟組織學(xué)等方面較安慰劑組有顯著改善，而且BMI達標(biāo)率(15%)，亦顯著高于安慰劑組(2.1%，P<0.01)[20]。也有隨機對照研究[21]發(fā)現(xiàn)維生素E、水飛薊素-磷脂復(fù)合物能夠?qū)AFLD患者的胰島素抵抗有改善作用，同時卵磷脂降低血清膽固醇含量，有助于肝功能的恢復(fù)，國內(nèi)學(xué)者也通過臨床觀察證實水飛薊賓-磷脂復(fù)合物對非酒精性脂肪肝有著明顯確切療效[22]，有效率達97.6%。另外，水飛薊賓制劑與吡格列酮、二甲雙胍、維生素E、洛伐他汀、阿昔莫司等藥的聯(lián)合治療對NADLF患者的IR和肝病理學(xué)病變能夠顯著改善[19]。

水飛薊賓的長時間臨床使用，雖然偶有不良反應(yīng)(僅見于對胃腸道影響)報道，但上述實驗服藥期間都未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，證實了水飛薊賓在NAFLD治療中具有一定的開發(fā)利用價值。

3 水飛薊賓治療NAFLD的基礎(chǔ)研究

水飛薊賓在NAFLD的臨床研究及運用中表現(xiàn)出良好的治療效果的同時，基礎(chǔ)研究也證實了水飛薊賓對NAFLD的改善具有多途徑多靶點、綜合治療的特點和優(yōu)勢。相關(guān)的機制研究主要涉及其對肝臟脂質(zhì)和糖代謝的改善、抗氧化等多方面。

3.1 改善脂質(zhì)代謝

在NAFLD發(fā)病機制中，肝臟脂肪從頭合成扮演著極其重要的角色。肝脂肪從頭合成耦合會增加血漿甘油三酯濃度，減少肝臟極低密度脂蛋白的清除[23]，這種情況導(dǎo)致脂質(zhì)異位和全身脂質(zhì)沉積，這與非酒精性脂肪肝病發(fā)病密切相關(guān)。大鼠試驗證實，水飛薊賓可使肝臟內(nèi)三酰甘油(TG)含量和血漿TG、TCh水平下降[24]。并且研究顯示，使用水飛薊賓后，大鼠肝臟病理學(xué)(炎癥、脂肪樣變、肝細胞氣球樣變)都有不同程度的改善[23，25]。另外一項研究顯示，水飛薊賓能夠顯著降低實驗動物的體重[26]。這些證據(jù)表明水飛薊賓是通過減少肝臟TG含量，降低血清甘油三酯和總膽固醇水平來改善NAFLD。

3.2 提高胰島素敏感性

糖代謝異常、胰島素失衡和全身胰島素抵抗(IR)可以加重NAFLD。研究表明，水飛薊賓處理后，血清IR和血糖水平顯著下降。其已被證明能顯著降低胰島素水平、HOMA-IR指數(shù),同時提高胰島素敏感性和胰島素的分泌[27]。建立高脂飲食胰島素耐受( IR)大鼠模型研究的結(jié)果顯示，水飛薊賓可以對HFD大鼠胰島素敏感性有顯著改善，其機制可能跟水飛薊賓能顯著改善血脂的同時促進組織糖原合成相關(guān)。其他研究結(jié)果表明，水飛薊賓能夠促進肝組織中的葡萄糖代謝進而改善NAFLD。郅敏[28]等發(fā)現(xiàn)水飛薊賓可抑制NAFLD大鼠PPAR-γ、脂聯(lián)素和脂聯(lián)素受體mRNA水平的下降，同時對抵抗素mRNA表達水平的增加有抑制作用，進而增加組織對葡萄糖的利用，改善IR。而羅格列酮組AOX、抵抗素mRNA表達水平均比水飛薊賓組低，表明水飛薊賓對胰島素敏感性相關(guān)基因的影響強于羅格列酮。

3.3 抗脂質(zhì)過氧化

NASH是 NAFLD病理過程中一個重要環(huán)節(jié)，關(guān)于NASH的發(fā)病機制，目前被大多數(shù)學(xué)者認可的是“二次打擊學(xué)說”，第一次打擊即各種原因引起脂肪肝，第二次打擊即氧應(yīng)激及脂質(zhì)過氧化。肝臟作為人體代謝器官，其在正常的生理活動中能產(chǎn)生少量氧自由基，尤其是在某些病理狀態(tài)下，肝組織因缺血缺氧及某些肝毒物質(zhì)(如過多脂質(zhì)堆積)，可導(dǎo)致自由基生成增加，導(dǎo)致肝臟抗氧化系統(tǒng)受抑制并且慢性消耗，進而造成氧化應(yīng)激脂質(zhì)過氧化損傷。

水飛薊賓的抗氧化作用與肝細胞內(nèi)的酚類抗氧化物相關(guān)[29]，表現(xiàn)為：①阻止自由基形成、結(jié)合自由基清除物質(zhì)、干擾膜的脂質(zhì)過氧化調(diào)節(jié)膜的通透性。在中草藥等物質(zhì)的氧化與氮化的過程中，水飛薊賓具有阻止超氧陰離子基團與NO的生成，增加ADP磷酸化以促進 ATP合成，降低丙二醛合成，拮抗還原型谷胱甘肽、過氧化物歧化酶、過氧化氫酶、谷胱甘肽還原酶、谷胱甘肽過氧化物酶等作用；②水飛薊賓可作為鐵螯合劑發(fā)揮抗氧化作用。研究[27]顯示，水飛薊賓氧化復(fù)合物的抗氧化作用較水飛薊賓更強，可能與其中的不飽和鍵以及更高的脂溶性有關(guān)。

實驗結(jié)果[29]顯示，水飛薊賓具有很強的抑制脂質(zhì)過氧化和清除自由基的活性，并且此活性呈濃度依賴性效應(yīng)。在清除ABTS自由基、清除DPPH自由基和抑制體外肝臟線粒體脂質(zhì)過氧化試驗中，水飛薊賓的體系終濃度Ic分別為125 txmol/ L、7.10～ mol/ L、104.16～ mol/L。實驗表明水飛薊賓通過清除DPPH自由基、清除ABTS自由基和抑制脂質(zhì)過氧化的活性來抑制NAFLD患者進展到NASH的過程。

3.4 改善炎癥

目前多數(shù)學(xué)者認為NAFLD的發(fā)病與細胞因子異常分泌有關(guān)。細胞因子IL-8、TNF-α等在NAFLD進展為NASH中起關(guān)鍵作用。IL-8是一種多功能的炎癥反應(yīng)趨化因子，能夠趨化和激活中性粒細胞功能使中性粒細胞彈性蛋白酶釋放并產(chǎn)生活性氧化代謝產(chǎn)物引起組織細胞炎性浸潤而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)[30]。 IL-1β是一種潛在的促炎生成因子，水飛薊賓可抑制 IL-1所誘導(dǎo)的人單核細胞趨化蛋白1及上皮細胞中 IL-8的合成。

最新研究表明[33]，PPARα不僅與脂肪細胞的分泌與成熟、胰島素抵抗和血糖調(diào)控有關(guān)，還與肝臟炎癥反應(yīng)的發(fā)生與調(diào)控有關(guān)；PPARα對炎癥進行負反饋調(diào)節(jié)。目前認為，TNF-α和核因子(NF)-кB活化在NASH發(fā)病過程中起到關(guān)鍵作用。上文所述糖脂代謝紊亂，脂質(zhì)過氧化應(yīng)激都是發(fā)生肝臟炎癥的因素，因此水飛薊賓通過阻斷自由基介導(dǎo)的多數(shù)刺激因子激活TNF-α、NF-кB的過程，并清除肝組織中的活性氧(ROS)及影響NF-кB信號的傳導(dǎo)通路而抑制其活化，從而降低TNF-α的表達;可阻斷NF-kB和TNF-α之間的正反饋調(diào)節(jié)，來發(fā)揮抑制肝臟炎癥反應(yīng)的作用[31]。

水飛薊賓能發(fā)揮抗炎作用，同時也通過減少一些促炎性細胞因子如 IL-8、IL-6、MCP-1、TNF-α的水平來實現(xiàn)[32～34]，這種效果也通過抑制IKK-β[35]和降低p50、p65[36]活性進而抑制NF-κB活化來實現(xiàn)。

3.5 穩(wěn)定線粒體膜流動性

線粒體是一個具有雙層膜性結(jié)構(gòu)的細胞器，線粒體膜的流動性使其能發(fā)揮某些重要生理功能。在NAFLD發(fā)病時，肝細胞脂質(zhì)沉積，導(dǎo)致ROS增多，ROS可直接損害線粒體膜及線粒體雙磷脂酰甘油，進一步破壞線粒體膜的功能，造成膜結(jié)構(gòu)紊亂，使膜有序性下降，這些變化將導(dǎo)致線粒體細胞膜的流動性下降。

郅敏等[37]研究后發(fā)現(xiàn)在水飛薊賓治療后，大鼠肝細胞線粒體微粘度較模型對照組下降 (P<0.05;P<0.01)。線粒體膜流動性與微粘度成反比，提示高脂飲食后，模型組大鼠肝細胞線粒體膜流動性明顯下降，而抗氧化治療可以改善肝臟線粒體膜流動性，恢復(fù)線粒體膜的動力學(xué)功能，作為天然抗氧化劑的水飛薊賓穩(wěn)定肝臟線粒體膜流動性的效果比羅格列酮顯著，差異顯著(P<0.05)。水飛薊賓可能通過抗脂質(zhì)過氧化作用，減少過氧化產(chǎn)物 MDA的產(chǎn)生，降低肝臟轉(zhuǎn)氨酶，通過穩(wěn)定和維持適當(dāng)?shù)木€粒體膜流動性，恢復(fù)肝臟線粒體功能，從而改善脂肪性肝病的氣球樣變，改善肝功能[37]。

3.6 抗肝纖維化

肝纖維化發(fā)生于肝細胞受損后，細胞外基質(zhì)(ECM)增多，這是I、III、IV型膠原過度增生沉積的結(jié)果，而 I、III、IV型膠原的生成與降解與基質(zhì)蛋白酶MMPs和TGF-β在組織中的表達密切相關(guān)。

Schandalik等[38]研究證實，水飛薊賓可下調(diào)MMP-1及TGF-β mRNA水平，而這兩者在肝纖維化的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。在肝星狀細胞中，當(dāng)水飛薊賓劑量達到25～50μ mol/ L時，可降低上層漂浮細胞中 TGF-β所誘導(dǎo)的 I型原骨膠原的合成，提示水飛薊賓具有直接抗肝纖維化作用。水飛薊賓還能抑制肝星狀細胞( HSC)的活化，TGF-β、腫瘤壞死因子等細胞因子的表達而發(fā)揮抗炎、抗肝纖維化作用。

綜上所述，水飛薊賓不僅可清除自由基、抗脂質(zhì)過氧化、穩(wěn)定線粒體膜流動性減輕NAFLD炎癥損傷，而且可改善胰島素敏感性、促進脂肪酸的氧化、改善機體能量代謝紊亂，對非酒精性脂肪肝發(fā)病的“二次打擊”均顯示出肯定的藥理效應(yīng)。水飛薊賓作為臨床指南推薦使用的保肝藥，在臨床早已長期使用，安全性良好。近年來，水飛薊賓藥理作用不斷被揭示，其新的劑型也在不斷被推出，但尚期待更多以肝臟組織學(xué)為主要療效評判指標(biāo)的大樣本、隨機對照、多中心臨床試驗來深入驗證其對NAFLD的療效。