蘭秀君，吳道全,2*

0 引言

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(Antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相關(guān)性血管炎(ANCA-associated vasculitis，AAV) 是一類以小血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為主要特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，分為4類：顯微鏡下型多血管炎(MPA)、肉芽腫性多血管炎(Wegener′s，GPA)、嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎(EGPA，之前被稱為Churg-Strauss綜合征)以及腎小血管炎[RLV，又稱為急進(jìn)性腎炎(RPGN)][1]。AAV病情進(jìn)展快，死亡率高。Mukhtyar等[2]研究表明，MPA、GPA、EGPA的5年生存率分別為45%～76%、74%～91%、60%～97%。治療過程主要包括誘導(dǎo)緩解、維持緩解、復(fù)發(fā)的認(rèn)識和防治?？诜瞧べ|(zhì)激素和環(huán)磷酰胺(CTX)是誘導(dǎo)治療的傳統(tǒng)方案，然而，CTX口服不良反應(yīng)大，靜脈用藥復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期存活率不佳。因此，在此基礎(chǔ)上涌現(xiàn)出新型誘導(dǎo)方案，如免疫抑制劑霉酚酸酯(MMF)，對血管炎性病變具有較好療效，不良反應(yīng)較CTX少，應(yīng)用更安全[3]。Yates等[4]基于系統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述，提出在早期系統(tǒng)型AAV的誘導(dǎo)緩解期可以使用激素聯(lián)合MMF，在維持緩解期可以用低劑量激素聯(lián)合MMF。但在MMF治療AAV的有效性及安全性是否優(yōu)于傳統(tǒng)治療方案上存在爭議。本文就MMF在AAV治療中的研究進(jìn)行Meta分析，為MMF在AAV的臨床應(yīng)用提供進(jìn)一步的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對象 年齡≥18歲的成年人，原發(fā)性AAV診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年Chapel Hill國際血管炎命名大會制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。但無以下任一項(xiàng)：研究對象包括ANCA陰性血管炎或妊娠、哺乳期女性、存在嚴(yán)重腎功能不全，Scr>500 μmol/L或腎臟替代治療≥2周，或合并活動性肝炎、結(jié)核、嚴(yán)重肺出血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、嚴(yán)重感染等。

1.1.2 干預(yù)措施 試驗(yàn)組為霉酚酸酯+激素(MMF 組)；對照組為環(huán)磷酰胺(CTX)/硫唑嘌呤(AZA)+激素(CTX/AZA 組)。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo) ①治療6個月后總體有效率(尿蛋白下降超過50%的發(fā)生率)。②血肌酐(sCr)恢復(fù)正常人數(shù)。③ANCA轉(zhuǎn)陰例數(shù)。④安全性觀察指標(biāo)：常見不良反應(yīng)，如消化道癥狀；感染；白細(xì)胞減低的發(fā)生率；死亡。

1.2 研究設(shè)計(jì) 納入臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)。檢索詞：“mycophenolate mofetil”、“vasculitis”、“cyclophosphamide”、“antineutrophil cytoplasmic antibody”、“ANCA”、“AAV”、“霉酚酸酯”、“嗎替麥考酚酯”、 “驍悉”、“血管炎”、“環(huán)磷酰胺”、“抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體”、“ANCA”。將檢索詞按主題詞、關(guān)鍵詞等組合，以布爾邏輯符“OR”連接，生成不同檢索式進(jìn)行檢索。通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、CNKI、萬方數(shù)據(jù)、SinoMed、VIP。檢索范圍均為建庫至2017年7月31日。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取、質(zhì)量評價 兩名相對獨(dú)立的研究者根據(jù)制訂的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對所檢索到的文獻(xiàn)摘要或全文進(jìn)行仔細(xì)閱讀和評價，嚴(yán)格篩選。統(tǒng)一提取以下信息：①研究名稱及發(fā)表時間；②各試驗(yàn)樣本大小及特點(diǎn)；③干預(yù)措施；④結(jié)局指標(biāo)；⑤隨訪時間、失訪或退出例數(shù)。按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版所表述的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價納入研究的質(zhì)量[5]。在文獻(xiàn)篩選過程中出現(xiàn)意見分歧由2人協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用RevMan 5.3進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度(RR)為效應(yīng)量。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。當(dāng)I2≤50%，P>0.05，表示統(tǒng)計(jì)學(xué)具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型計(jì)算其總結(jié)果；當(dāng)I2>50%，P<0.05，表示統(tǒng)計(jì)學(xué)具有異質(zhì)性，用逐一排除的敏感性分析方法考察異質(zhì)性來源后，若異質(zhì)性依然存在，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算其總結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)制訂的檢索策略共搜索到537篇原始文獻(xiàn)，剔除重復(fù)，并由2位研究者獨(dú)立仔細(xì)閱讀摘要和全文，依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選，最終納入5篇文獻(xiàn)，包括4篇研究MMF誘導(dǎo)緩解治療[6-9]，1篇研究MMF維持緩解治療[10]。有2篇中文文獻(xiàn)[6-7]和3篇英文文獻(xiàn)[8-10]，另有一篇英文文獻(xiàn)[3]與納入的中文文獻(xiàn)[6]為同一研究，予刪除。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價

2.2.1 研究對象 共納入397例患者(MMF組195例，CTX組202例)。提取各研究文獻(xiàn)的作者、發(fā)表時間、病例總數(shù)、隨訪時間(均為6個月)、樣本特點(diǎn)、結(jié)局指標(biāo)、治療措施、失訪人數(shù)等，繪制成臨床特征表，納入文獻(xiàn)基本資料，見表1。

2.2.2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估 納入的研究均提及為隨機(jī)、非盲前瞻性試驗(yàn)。偏倚分析顯示，納入的5項(xiàng)RCT總體上質(zhì)量偏低，見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 MMF組與CTX組在治療AAV緩解治療的比較 ①緩解率。共有4個研究[6-9]報(bào)道(237例)。見圖2。各研究間無顯著異質(zhì)性(I2=0%，P=0.86)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與CTX組相比，使用MMF治療能顯著提高緩解率(RR=1.18，95%CI:1.03～1.35，P=0.02)。

②腎功。(1)血肌酐恢復(fù)正常數(shù)：共納入3個研究[6-8]報(bào)道(93例)。各研究間無顯著異質(zhì)性(I2=0%，P=0.91)，采用固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，與CTX組相比，MMF組肌酐恢復(fù)正常數(shù)顯著高于對照組(RR=2.21，95%CI:1.23～3.95，P=0.008)。見圖3。(2)進(jìn)入終末期腎衰竭(ESRD)人數(shù)：共有3個研究[6,8-9]報(bào)道(212例)。各研究間無顯著異質(zhì)性(I2=0%，P=0.94)，采用固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，兩組進(jìn)入ESRD人數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.80，95%CI:0.34～1.89，P=0.61)。見圖4。

表1 納入文獻(xiàn)基本資料

表2 納入RCT研究的Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估

圖2 兩組緩解率的比較

③ANCA轉(zhuǎn)陰數(shù)。共有2個研究[6-7]報(bào)道。研究間無顯著異質(zhì)性(I2=0%，P=0.97)，采用固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗(yàn)組ANCA轉(zhuǎn)陰數(shù)稍高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=2.14，95%CI:0.80～5.72，P=0.13)。見圖5。

④復(fù)發(fā)率。共有3個研究[6-9]報(bào)道(92例)。各研究間無顯著異質(zhì)性(I2=0%，P=0.49)，采用固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，與CTX組相比，MMF組復(fù)發(fā)率稍低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.67，95%CI:0.25～1.78，P=0.42)。見圖6。

⑤安全性評價。胃腸道反應(yīng)、感染、白細(xì)胞減少為MMF治療ANCA相關(guān)性血管炎較為常見的不良反應(yīng)，是考察MMF治療ANCA相關(guān)性血管炎安全性的指標(biāo)。本研究比較MMF以上不良反應(yīng)發(fā)生率及死亡率是否高于其他免疫抑制劑。結(jié)果顯示，兩組總體不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.69，95%CI:0.43～1.10，P=0.12)。共有3個研究[6-8](97例)報(bào)道了胃腸道反應(yīng)，共有4個研究[6-9](237例)報(bào)道了感染指標(biāo)，共有4個研究[6-9](237例)報(bào)道了白細(xì)胞減少指標(biāo)，共有3個研究[6,8-9](212例)報(bào)道了死亡指標(biāo)。除白細(xì)胞減少發(fā)生率MMF組顯著低于CTX組外(RR=0.24，95%CI:0.06～0.91，P=0.04)，兩組其他不良反應(yīng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[如胃腸道反應(yīng)(RR=0.24，95%CI:0.06～0.91，P=0.04)、感染(RR=1.14，95%CI:0.51～2.53，P=0.74)、死亡(RR=1.14，95%CI:0.41～3.21，P=0.80)。見圖7。

圖3 兩組肌酐恢復(fù)正常數(shù)的比較

圖4 兩組進(jìn)入ESRD人數(shù)的比較

圖5 兩組ANCA轉(zhuǎn)陰數(shù)比較

圖6 兩組復(fù)發(fā)率比較

圖7 兩組不良反應(yīng)比較

2.3.2 MMF與AZA在AAV維持緩解的比較 有1篇文獻(xiàn)[10](n=156)報(bào)道了MMF和AZA作為AAV維持緩解治療的比較。①緩解率：MMF組復(fù)發(fā)(42/76)較AZA組(30/80)更為常見(HR=1.69，95%CI:1.06～2.70，P=0.03)。②腎功：在研究初，MMF組Scr為2.7(IQR 1.2～3.6) mg/dl，AZA組Scr為2.9(IQR 1.1～3.5) mg/dl；結(jié)束時，MMF組、AZA組為52.8 (IQR 38.5～70.1)ml/(min·1.73 m2)、59.2 (IQR 45.2～71.7) ml/(min·1.73 m2)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.35)。③24 h尿蛋白：研究結(jié)束時，MMF組的蛋白尿減少0.82 g/d(IQR 0.06～1.78 g/d)，AZA組減少0.53 g/d(IQR 1.13～0.15 g/d)，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.26)。兩組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=0.53，95%CI:0.23～1.18，P=0.12)。

2.4 發(fā)表偏移評估 對各結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，以不良反應(yīng)為例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，倒漏斗圖的散點(diǎn)分布基本對稱，提示有效性研究結(jié)果存在較小的發(fā)表偏倚。但基于本研究只納入了中英文文獻(xiàn)，故存在一定的發(fā)表偏倚。見圖8。

圖8 以不良反應(yīng)為指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析

3 討論

3.1 Meta分析結(jié)果 本研究旨在探討MMF與CTX誘導(dǎo)緩解及AZA維持緩解的有效性及安全性。在誘導(dǎo)緩解方面，MMF組的緩解率高于CTX組，肌酐恢復(fù)正常數(shù)多于CTX組；MMF組ANCA轉(zhuǎn)陰數(shù)、進(jìn)入ESRD人數(shù)及復(fù)發(fā)率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在不良反應(yīng)反面，除白細(xì)胞減少發(fā)生率MMF組低于CTX組外，兩組胃腸道反應(yīng)、感染率、死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傮w不良反應(yīng)方面，MMF組稍低于CTX組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在維持緩解治療方面，MMF組復(fù)發(fā)較AZA組更為常見，不良反應(yīng)事件組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 研究結(jié)果的適用性 AAV臨床表現(xiàn)無特異性，但病情發(fā)展迅速，死亡風(fēng)險(xiǎn)高[11-12]。傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療方案復(fù)發(fā)率高，藥物不良反應(yīng)大。Little等[13]研究表明，超過1/3的AAV患者在診斷后1年內(nèi)死于藥物所致的不良反應(yīng)，故探索更有效、安全的藥物是必要的。本研究顯示，在誘導(dǎo)緩解期，相對于CTX，MMF治療AAV時緩解率更高，肌酐恢復(fù)正常數(shù)更多，可見對于非重型腎功損害的AAV，MMF聯(lián)合激素治療的有效性及腎臟保護(hù)作用高于CTX聯(lián)合激素。但本研究入選患者為輕中度腎功能損害的無嚴(yán)重生命威脅的患者。但對于嚴(yán)重腎功能損害者仍需要激素聯(lián)合CTX沖擊或血漿置換治療[14]。在維持緩解期，AZA療效優(yōu)于MMF，前者復(fù)發(fā)率較低，總體不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以KDIGO指南[4]推薦，霉酚酸酯可以作為二線用藥，且具有不良反應(yīng)較小的優(yōu)點(diǎn)，對于那些對硫唑嘌呤過敏或不能耐受的患者，建議應(yīng)用MMF 1 g/次，2次/d(2C級證據(jù))。

疾病復(fù)發(fā)是進(jìn)展到ESRD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。延緩腎功惡化、減少疾病復(fù)發(fā)是治療AAV的目標(biāo)之一[16]。由于中國等亞洲人群AAV中MPO-ANCA陽性者居多[17]，其腎臟病變發(fā)展較緩，如進(jìn)展至ESRD，脫離透析比例低于國外。目前就ANCA的滴度預(yù)測復(fù)發(fā)的研究尚不明確，且關(guān)于ANCA滴度變化與復(fù)發(fā)關(guān)系的研究多在PR3-ANCA陽性患者中進(jìn)行[18]。本研究患者多為MPO-ANCA陽性者，也未得出此結(jié)論。KDIGO指南推薦，不應(yīng)僅僅將ANCA滴度的變化作為更改免疫抑制劑治療方案的依據(jù)(2D級證據(jù))。但對于ANCA滴度較前明顯升高者，建議加強(qiáng)監(jiān)測。

本研究中，MMF聯(lián)合激素治療AAV時的白細(xì)胞減少發(fā)生率明顯低于CTX聯(lián)合激素，其余不良反應(yīng)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究納入研究者多為輕、中度腎功損害的AAV，服用MMF后，MPA的濃度-時間曲線下面積(AUC)較低，故白細(xì)胞減少率不高。兩組不良反應(yīng)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與本研究只納入歐洲人群、未排除人種的差異性有關(guān)，尚需納入亞洲人群RCT進(jìn)一步探討。

3.3 本研究的局限性 ①文獻(xiàn)總體質(zhì)量不高，有些文獻(xiàn)樣本量較小，且納入AAV中PR3-ANCA相關(guān)性血管炎數(shù)量有限，在一定程度上影響了結(jié)論的可信度；②納入文獻(xiàn)為中英文文獻(xiàn)，未檢索其他語言文獻(xiàn)，且就維持治療比較，只納入了1篇，雖系歐洲11個國家的多中心研究，但未納入如亞洲等國家患病人群，帶有一定的地域局限性；③因納入文獻(xiàn)中如治療前后BVAS值、ANCA滴度、Scr、eGFR、24 h尿蛋白并未全部獲得詳細(xì)資料，使數(shù)據(jù)處理、分析也存在偏倚；④納入文獻(xiàn)隨訪時間短，未能更好地評估其不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率；⑤納入文獻(xiàn)MMF使用劑量及療程不一致，對分析結(jié)果有一定的影響。