胡曉靈 尚敏紅 黃彩英

肺癌的發(fā)病率和死亡率增長較快，是威脅人群健康和生命最大的惡性腫瘤之一。發(fā)病初期癥狀不明顯， 大部分患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是中晚期，目前最常用的是以手術輔助放化療為主的綜合治療模式。放射治療(簡稱放療)，在通過射線殺死癌細胞的同時，還會使照野內(nèi)的正常組織受到損傷而引起炎癥。放射性肺炎(radiation pneumonitis, RP)是肺癌患者放療過程中常見的并發(fā)癥之一[1]，其發(fā)生率約為5%～36%[2]。放射性肺炎的臨床表現(xiàn)輕重不一，主要表現(xiàn)為低熱，一般在38 ℃左右、刺激性干咳、呼吸困難和紫紺、咳少量白色黏稠痰液、胸悶、肺部可聞及濕啰音，偶可聞及胸膜摩擦音，胸片、CT或MRI檢查可見肺部炎癥和纖維化表現(xiàn)，將對病患的肺功能及生活質量產(chǎn)生重大影響[3]。通過對28例放射性肺炎進行分析，探討放射性肺炎發(fā)生的相關因素，為提高療效和減少放射性肺炎的發(fā)病率提供參考，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、臨床資料

收集我院于2016年1月開始放療到2018年1月結束放療，并經(jīng)病理或細胞學確診為肺癌，行首次放射治療的患者212例，并在放射治療中或放射治療后6個月內(nèi)經(jīng)臨床癥狀及影像學檢查確診為放射性肺炎患者28例，年齡28～78歲，平均年齡(58.8±10.9)歲；男性22例，女性6例。Ⅰ級：輕度干咳或輕微用力時呼吸困難19例；Ⅱ級：持續(xù)性干咳，需麻醉性鎮(zhèn)咳藥，用力時呼吸困難6例；Ⅲ級：嚴重咳嗽，使用麻醉性鎮(zhèn)咳藥無效，安靜時呼吸困難2例；Ⅳ級，呼吸功能無改善，需借助吸氧或輔助通氣1例。28例患者經(jīng)激素類藥物地塞米松、抗生素藥物及對癥治療后癥狀均改善，所有放射性肺炎患者都完成治療計劃，治療結束后隨訪6個月。

二、放射性肺炎的診斷依據(jù)[4]與鑒別診斷

診斷依據(jù)：①胸部放療史；②癥狀及體征：干性嗆咳，進行性氣急，以及肺部濕啰音；③胸片、CT或MRI檢查可見肺部炎癥和纖維化表現(xiàn)；④肺功能的改變。需與放射性肺炎鑒別的疾病主要有：①肺部感染：可根據(jù)病史、臨床癥狀及抗炎治療效果，放射性肺炎單純抗炎效果差，加用激素后，癥狀明顯緩解；②轉移瘤。

三、放射性肺炎的評估方法

所有病例在治療前均完成常規(guī)體檢，病史需詳細記載患者呼吸道癥狀及體征。放療和化療按NCCN治療指南進行。根據(jù)檢測結果及放射性肺炎發(fā)生情況分析評估各種因素與放射性肺炎的關系，確定其對放射性肺炎的早期診斷意義。

四、統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，各因素和放射性肺炎發(fā)生率分析采用χ2檢驗，計量資料用Mann-Whitney U檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、放射性肺炎的評估

212例肺癌行首次放射治療的患者，在放射治療中或放射治療后6個月內(nèi)經(jīng)臨床癥狀及影像學檢查確診為放射性肺炎患者28例，發(fā)生率為13.21%。患者根據(jù)病情及臨床檢查、檢驗結果，經(jīng)確診放射性肺炎28例，采用RTOG/EORTC分級方案分為五級[5]。0級：無變化；Ⅰ級：輕度干咳或輕微用力時呼吸困難19例；Ⅱ級：持續(xù)性干咳，需麻醉性鎮(zhèn)咳藥，用力時呼吸困難6例；Ⅲ級：嚴重咳嗽，使用麻醉性鎮(zhèn)咳藥無效，安靜時呼吸困難2例；Ⅳ級，呼吸功能無改善，需借助吸氧或機械通氣1例。28例患者經(jīng)激素類藥物地塞米松、抗生素藥物及對癥治療后治愈26例，2例癥狀明顯緩解。所有患者均完成治療計劃，預后情況良好。

二、放射性肺炎的單因素分析

放射性肺炎是放射線直接照射的結果，其嚴重程度可能與性別、年齡、吸煙史、有無接受同步化療、有無糖尿病、肺不張、阻塞性肺炎、病變部位等有關，見表1。

表1 臨床特征與放射性肺炎的關系

討 論

放射治療是肺癌治療的主要方法之一，放射治療在通過射線殺死癌細胞的同時，還會使放射野內(nèi)的正常組織受到損傷而引起炎癥反應。肺臟是對電離輻射最敏感的器官之一，肺組織在受到射線損傷后可發(fā)生放射性肺炎，是由放射直接損傷及放射誘導的自身免疫反應等引起的一種淋巴細胞性肺泡炎性反應[6]，其發(fā)生高峰期主要在放射治療后2～3個月，一般不可逆[7]。放射性肺炎是一種無菌性炎癥，發(fā)生機制可能如下：由細胞因子介導的多種細胞共同作用的結果，其發(fā)生時肺毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹、壞死，血管壁通透性增高，引起肺間質水腫、炎細胞浸潤，而肺泡Ⅱ型上皮細胞受損后，肺泡表面穩(wěn)定性下降，嚴重者肺泡塌陷，導致缺氧，甚至呼吸困難，同時釋放促炎因子，誘發(fā)巨噬細胞釋放促纖維化因子，繼而刺激成纖維細胞增殖，從而引起肺纖維化[8]，甚至引發(fā)呼吸衰竭。放射性肺炎是一個動態(tài)變化的過程，隨著照射后時間的延長而逐漸加重。

放射性肺炎男性患者發(fā)病率高于女性本文212例首次放療患者中，男性患者118例發(fā)生放射性肺炎23例，發(fā)生率為19.49%，而女性患者94例而僅發(fā)生放射性肺炎5例，發(fā)生率為5.32%，與黨焱[9]、陳榮輝[10]等文獻報道相符，認為男性患者較易發(fā)生放射性肺炎，但目前國內(nèi)外研究尚有爭論，而Kong[11]的研究認為女性患者肺部體積小，同樣照射野及放射劑量更易導致放射性肺炎的發(fā)生[12]。

吸煙被認為是放射性肺炎的危險因素 吸煙傳統(tǒng)上被認為是放射性炎的危險因素，上述表中可以看到133例吸煙患者中有23例患放射性肺炎，發(fā)生率為17.29%，而未吸煙患者79例而僅發(fā)生放射性肺炎5例，發(fā)生率為6.33%。然而一些數(shù)據(jù)顯示吸煙是放射性肺炎的獨立保護因素，考慮可能與吸煙所致的低氧和免疫抑制作用，吸煙患者的肺耐受性增加有關[13]。

糖尿病是肺癌患者發(fā)生放射性肺炎的危險因素 本文中有糖尿病患者27例患者放射性肺炎7例，發(fā)生率為25.92%，而無糖尿病患者185例發(fā)生放射性肺炎21例，發(fā)生率為11.35%。究其原因為在高糖狀態(tài)下，一些組織器官和微血管會發(fā)生代謝、功能、甚至結構改變，肺微血管豐富，也成為糖尿病損害的靶器官。隨著病情加重，器官退化，肺換氣功能障礙的表現(xiàn)日益明顯，尤其當受到放射線照射、合并感染等情況下，肺功能障礙明顯加重，同時糖尿病自主神經(jīng)病變可引起支氣管痙攣、血管壁通透性增大，加重放射性肺炎部位炎性滲出、阻礙其吸收，導致呼吸道分泌物潴留和病原菌繁殖[14]。

腫瘤病變部位在下肺時放射性肺炎風險增加 腫瘤位置在放射性肺炎中起重要作用，表中病變位置在上肺的有152例患者，發(fā)生放射性肺炎15例，發(fā)生率為9.87%，而病變位置在中下肺的有60例卻發(fā)生放射性肺炎13例，發(fā)生率為21.67%，發(fā)生率明顯升高。當肺下野位于照射區(qū)域內(nèi)時，放射性肺炎的發(fā)生率明顯升高[15-16]。

放射性肺炎發(fā)生相關因素除上述關系外，還可能和下列因素有關，放療的總劑量、療程、放射野、分割次數(shù)、射線的種類和照射面積及方法；腫瘤的類型和肺部原有疾病及個體敏感性差異等有關[17]；放射性肺炎易發(fā)生于年老、體弱、全身情況差、肺功能低下者、有慢性肺部疾病史的患者以及放療和化療聯(lián)合應用的患者。由于放射性肺炎沒有特效的治療方法，因此預防極為重要。首先患者接受放療前醫(yī)務人員應詳細詢問病史，完善相關檢查并根據(jù)患者的年齡、肺功能情況、病灶部位及范圍、既往史等正確評估患者對放射性肺損傷的耐受情況，制定周密的放療計劃。對于高齡、肺功能差、病變位于下肺且范圍廣泛者，盡量不要同化療同步；對肺受照射的劑量體積應該更為嚴格地控制，對出現(xiàn)上呼吸道感染、發(fā)熱、肺部炎癥等應及時處理；以免相互影響加重放射性肺炎的發(fā)生。另外，對放射性肺損傷高?；颊哌€可以考慮用氨磷汀[18]、阿米福汀[10]等能減輕放射性損傷的藥物。

綜上所述，放射性肺炎的發(fā)生是一個非常復雜的過程，影響因素很多，在治療過程中應綜合考慮各種可能影響放射性肺炎發(fā)生的因素，積極預防，盡量減少放射性炎的發(fā)生。