黃志兵 李冬春

近年來臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，我國肺周圍病灶患者的檢出率呈明顯上升的趨勢。在B超和CT引導下對患者實施肺穿刺活組織檢查是臨床上較常見的肺部相關(guān)病癥的檢查處理手段[1]。

B超引導具有花費低、設備簡單、操作方便以及無放射性等優(yōu)點[1-2]。而CT引導具備較高準確度及分辨率，同時能夠?qū)崿F(xiàn)對患者病灶的精準定位，操作過程中安全性更佳，常被應用于肺部良、惡性病變的診治[3-5]。但是在CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一種有創(chuàng)檢查方式，會出現(xiàn)氣胸、肺出血、咯血等并發(fā)癥，嚴重時危及患者生命。目前國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)及大中型醫(yī)院采用一次性自動活檢針同軸法穿刺，可達到一次穿刺多次取材、成功率高、并發(fā)癥少的效果[6]。

本次研究將我院于2017年1月至2017年6月接收并給予在CT引導下分別采用經(jīng)皮肺穿刺活檢法(方法1)和經(jīng)皮同軸穿刺活檢法(方法2)對患者實施肺穿刺活組織檢查的各100例患者作為研究對象(其中男性122例，女性78例，平均年齡48歲)， 探討在CT 引導下采用不同的穿刺方法對患者實施肺穿刺活組織檢查后發(fā)生并發(fā)癥的差異及其影響因素。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2017年1月至2017年6月于陸軍軍醫(yī)大學(第三軍醫(yī)大學)新橋醫(yī)院進行的200例次CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢患者病例。方法1:患者使用一次性使用活檢針MN1816，見圖1，進行肺穿刺共100例，方法2：患者使用同軸活檢針C1816A，見圖2，配合一次性使用活檢針MN1816進行肺穿刺共100例。

二、操作方法

在進行操作前給患者行血常規(guī)、肝腎功、心電圖、肺功能以及增強CT等檢查。根據(jù)患者病變部位選擇體位: 主要包括仰臥位、俯臥位以及側(cè)臥位。囑患者以合適體位于CT機掃描床(Philips Bigbore)上，對病灶區(qū)進行掃描，取合適層面及穿刺點測得進針深度，常規(guī)局部皮膚消毒、鋪巾后，利多卡因逐層麻醉至壁層胸膜，采用穿刺活檢針切割組織送病理活檢。術(shù)后一般觀察5～10 min，然后再次CT掃描觀察是否出現(xiàn)氣胸、出血等并發(fā)癥。術(shù)畢，平車送患者回病房，囑臥床休息24 h，避免用力大便、咳嗽等增加胸腹腔壓力的動力[7]。

圖1 活檢針MN1816；圖2 同軸活檢針C1816A

三、統(tǒng)計學方法

原始資料中，以穿刺部位、病變深度和病變的大小為分類變量進行統(tǒng)計。200例穿刺中，出血83例，占41.5%；氣胸54例，占27%。100例使用方法1穿刺的患者中，出血55例，占55%；氣胸38例，占38%。100例使用方法2穿刺的患者中，出血28例，占28%；氣胸16例，占16%，見表1。

表1 出現(xiàn)并發(fā)癥的臨床資料

采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗進行組間比較。P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

采用經(jīng)皮肺穿刺活檢法和經(jīng)皮同軸穿刺活檢法發(fā)生出血、氣胸以及出血合并氣胸等并發(fā)癥之間的差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=15.014，12.278，13.067，P均<0.05)。采用經(jīng)皮同軸穿刺活檢法進行肺穿刺后，出血、氣胸以及出血合并氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于采用經(jīng)皮肺穿刺活檢法。

表2 并發(fā)癥影響因素的卡方檢驗

卡方檢驗結(jié)果： 表2顯示出血與病變到胸壁的距離具有明顯的相關(guān)性，距離越短發(fā)生出血的案例越少，在采用經(jīng)皮肺穿刺活檢法時還與病變大小具有相關(guān)性，病變越大發(fā)生出血案例越少；氣胸與病變到胸壁的距離同樣具有明顯的相關(guān)性，距離越短發(fā)生氣胸的案例越少，在采用經(jīng)皮肺穿刺活檢法時還與病變所在的部位具有相關(guān)性，位于下葉時更容易發(fā)生氣胸。

討 論

肺部周圍性腫塊的早期診斷主要依靠臨床病史、腫瘤標志物以及影像學檢查[8]，但有的患者癥狀不明顯、影像學表現(xiàn)不典型導致診斷的準確率低，且對腫塊的性質(zhì)更是難以明確。經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是明確肺部病灶性質(zhì)，實現(xiàn)早期診斷的重要臨床手段，同時CT 引導能夠精神定位，從而提高診斷陽性率。但作為一項有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥是不可避免的，最常見的穿刺并發(fā)癥包括出血和氣胸，出血是由穿刺過程中造成血管損傷引起，而氣胸則是肺和胸膜的損傷導致的，臨床上如何降低并發(fā)癥的發(fā)生率是進一步完善肺活檢的關(guān)注重點[9]。

一、經(jīng)皮肺穿刺活檢法和經(jīng)皮同軸穿刺活檢法的差異

經(jīng)皮同軸穿刺活檢法是以經(jīng)皮肺穿刺活檢法為基礎(chǔ)的改進方法，兩種方法的區(qū)別在于經(jīng)皮同軸穿刺活檢法在穿刺前采用同軸活檢針C1816A進行精準定位。從理論上分析，在進行定位后再穿刺，可以使得穿刺一步到位，避免了由于穿刺不到位造成的反復穿刺帶來的影響，從而減少對肺組織的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果分析顯示兩種方法并發(fā)癥發(fā)生率具有顯著差異，具有統(tǒng)計學意義。我們可以得出結(jié)論：采用經(jīng)皮同軸穿刺活檢法進行肺穿刺后，出血、氣胸以及出血合并氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于采用經(jīng)皮肺穿刺活檢法。

二、氣胸的相關(guān)影響因素

大多數(shù)文獻中氣胸的發(fā)生率波動在8%～60%之間，平均為20%左右[10-11]，本文中氣胸的發(fā)生率為27%。大量研究發(fā)現(xiàn)病變距胸膜的距離與氣胸的發(fā)生具有較高的相關(guān)性[12-14]，病變大小與氣胸發(fā)生率也有明顯的相關(guān)性[15]。

本文結(jié)果顯示病變深度和氣胸的發(fā)生呈顯性相關(guān)性，隨著病變深度的增加，穿刺深度增加，穿刺針對肺的損傷也相應增多，穿刺深度約大，越容易損傷到較粗的支氣管，出現(xiàn)氣胸的幾率機會增加[16]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)：穿刺部位位于肺下葉發(fā)生氣胸的幾率較上葉顯著增加。由于在呼吸運動時肺下葉的移動幅度比肺上葉大，因而下葉肺組織損傷的面積和程度較大，氣胸發(fā)生風險更大[9]。另外穿刺部位位于肺下葉發(fā)生氣胸的幾率較上葉顯著增加也與氣體在肺內(nèi)分布不均勻有關(guān)：重力對肺組織和血流灌注的作用使肺上下各部位充盈氣量存在差異，肺底部的肺泡充氣量比肺上部大得多[17]。

三、出血的相關(guān)影響因素

肺穿刺引起出血的發(fā)生率一般為7%～30%[18-19]，本文中出血的發(fā)生率為41.5%。其主要影響因素有病變深度和病變大小[20]。

穿刺后出血主要是由肺部損傷所致，具體是穿刺針由胸膜進入病灶的路徑。路徑越短即病變深度越小(比如靠近胸膜)，出現(xiàn)穿刺后出血的患者就越少。本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示：當病變深度大于2 cm的時候發(fā)生穿刺后出血的案例急劇增加，由于穿刺路徑較長，在進針的途中所遇到的血管就會增多，甚至有大血管的損傷，因此出血發(fā)生率高，并且出血嚴重，必須及時處理[21]。

病灶大小是影響出血的另一重要因素，病灶越大發(fā)生出血的案例越少，反之則越大。本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示：當病灶小于2 cm時，穿刺后出血的案例急劇增加，高達78%。由于較大的病灶距胸膜更近，因此穿刺的路徑就相應更短，出血的風險就相應減少。另外，較小的病灶定位較難，操作中可能需要多次調(diào)整穿刺針的方向深度等，也會導致?lián)p傷增加。

綜上所述，經(jīng)皮肺穿刺出現(xiàn)術(shù)后出血、氣胸是由多種因素導致的結(jié)果，且因人而異。因此在術(shù)前我們要根據(jù)CT影像結(jié)果選取穿刺路徑，避免術(shù)中刺破肺大泡及較粗血管，還要根據(jù)病灶大小、深度選擇穿刺針的大小，病灶小、路徑長則選擇直徑細的穿刺針。同時本研究提供改良的經(jīng)皮肺穿刺法，穿刺前采用同軸活檢針C1816A進行精準定位，避免了反復穿刺造成肺組織損傷，使出血和氣胸的發(fā)生率明顯降低。但本研究顯示與采用經(jīng)皮肺穿刺活檢相比，采用經(jīng)皮同軸穿刺活檢法時出現(xiàn)的并發(fā)癥與病變部位、病變深度以及病變大小等無明顯的相關(guān)性，可能與樣本量較小有關(guān)。因此，在今后的研究中我們將繼續(xù)搜集大量的臨床案例、納入更多的因素，探究采用改良肺穿刺法出現(xiàn)并發(fā)癥的影響因素，為減少肺穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。