陳永斌，陳富星，陳水芳

(寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院 1.呼吸科；2.放射科，浙江 寧波 315800；3. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 呼吸科 浙江 杭州 310003 )

子宮內(nèi)膜異位癥(endometrisis, EM)是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮宮腔以外的部位，導(dǎo)致以月經(jīng)量過多、痛經(jīng)、異位部位組織疼痛、出血為主要癥狀的臨床病癥，可侵犯身體的單個(gè)或多個(gè)器官。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，約1.14%的15～50歲婦女患有子宮內(nèi)膜異位癥，且近幾年發(fā)病率呈逐年上升趨勢。肺部子宮內(nèi)膜異位癥(pulmonary endometriosis，PEM)較為罕見，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)不典型及病理診斷獲取困難而導(dǎo)致誤診率較高。本文報(bào)道肺部子宮內(nèi)膜異位癥2例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)。

1 臨床資料

病例1：女性，29歲，因“間斷咯血5個(gè)月，再次咯血1天”于2016年9月3日入院。患者于5個(gè)月前無明顯誘因咯血，色鮮紅，每天約4～5口，咯血總量50～60mL，自行緩解，無咳嗽、咯痰、胸悶、胸痛、發(fā)熱、盜汗、乏力等癥狀，此后咯血反復(fù)發(fā)作與月經(jīng)規(guī)律一致，2～3個(gè)月發(fā)生1次，咯血始于月經(jīng)來潮第1天，月經(jīng)干凈時(shí)咯血即停止。外院曾進(jìn)行抗感染而無效，因入院前1天再次咯血入院就診?；颊呒韧w健，否認(rèn)有傳染病史及接觸史，否認(rèn)有慢性咳嗽、咯痰、咯血病史，無藥物過敏史，已婚，月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)。

病例2：女性，23歲，因“反復(fù)咯血5個(gè)月，再發(fā)10天”于2011年2月11日入院就診。患者于5個(gè)月前無明顯誘因于經(jīng)期出現(xiàn)咯血，為整口鮮血，咯血總量40～50 mL，無凝血塊，無咳嗽、咯痰、胸悶、胸痛、發(fā)熱、盜汗、乏力等癥狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查胸部CT提示：右下肺炎癥。予抗感染、止血治療后好轉(zhuǎn)，此后咯血反復(fù)發(fā)作，每次均為月經(jīng)期間，均予對癥止血治療后好轉(zhuǎn)。入院前10天，患者于月經(jīng)前一天再次咯血，為痰中帶血，色鮮紅，量不多，伴咳嗽、咳痰，無發(fā)熱入院就診。患者既往體健，否認(rèn)有傳染病史及其接觸史，否認(rèn)有慢性咳嗽、咯痰、咯血病史，無藥物過敏史，未婚未育，月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)。

2 結(jié)果

2.1 入院查體 病例1體格檢查：神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，余無異常。病例2體格檢查：神清，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，余無異常。

2.2 輔助檢查 病例1胸部CT檢查左上肺斑片狀密度不均、邊緣模糊陰影，提示肺部感染。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.10×109/L，中性粒細(xì)胞59%，血紅蛋白112 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.12×1012/L；紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能結(jié)果正常；抗結(jié)核抗體檢測陰性；3次痰涂片檢查未檢出抗酸桿菌，PPD試驗(yàn)為陰性。子宮附件B超掃描未見異常。心電圖正常。病例2胸部增強(qiáng)CT及支氣管動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果均陰性，行支氣管鏡未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.9×109/L，中性粒細(xì)胞46.1%，血紅蛋白119 g/L，紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能正常；3次痰涂片檢查未檢出抗酸桿菌，PPD試驗(yàn)結(jié)果為2+。

2.3 診斷 病例1進(jìn)一步詢問婚育史，患者5年前1次宮外孕史及5次懷孕自然流產(chǎn)史，臨床診斷考慮為肺部子宮內(nèi)膜異位癥。病例2患者訴有2次流產(chǎn)史，臨床診斷考慮為肺部子宮內(nèi)膜異位癥。

2.4 治療及預(yù)后 病例1進(jìn)行抗炎、止血處理：頭孢曲松針2.0 g qd ivgtt治療3天；安絡(luò)血片5 mg tid po。分別于月經(jīng)干凈后第7、14天進(jìn)行2次胸部CT復(fù)查，結(jié)果提示左上肺陰影吸收消失。入院8個(gè)月后，患者月經(jīng)再次來潮時(shí)又發(fā)生咯血，胸部CT復(fù)查再現(xiàn)前述陰影，見圖1。進(jìn)行中醫(yī)治療6個(gè)月，癥狀逐漸減輕、消失，隨訪近2年未再發(fā)生咯血。病例2患者進(jìn)行抗炎(頭孢呋辛針3.0 g bid ivgtt)、止血治療，咯血停止?；颊吆缶驮\于當(dāng)?shù)仄渌t(yī)院，予那達(dá)唑治療4個(gè)月，至今未見再次咯血。

A(2015-12-26)月經(jīng)第1天 左上肺陰影 B(2016-02-04)月經(jīng)結(jié)束后5天 左上肺陰影消失

C(2016-08-03)月經(jīng)第2天 左上肺陰影D(2016-08-18)月經(jīng)結(jié)束后11天 左上肺陰影消失例1 病例1胸部CT檢查結(jié)果

3 討論

復(fù)習(xí)2012年后國內(nèi)外肺部子宮內(nèi)膜異位癥6篇文獻(xiàn)[2-7]，文獻(xiàn)共報(bào)道28例肺部子宮內(nèi)膜異位癥患者資料，結(jié)合本院2例，分析總結(jié)如下：30例肺部子宮內(nèi)膜異位癥患者年齡19～52歲，平均34.6±5.7 歲；臨床癥狀：咯血13例(43.3%)，血胸3例(10%)，氣胸14例(46.7%)，除Nair等[5]研究中有2例患者無孕史外，其余均有孕史。胸部CT結(jié)果：氣胸14例(46.7%)，血胸3例(10%)，肺部滲出性改變5例(16.7%)。3例行支氣管鏡檢查僅可見局部支氣管粘膜充血，無特異性。部分患者行胸腔鏡或手術(shù)治療，5例病理活檢顯示“子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)”特征；2例病理活檢顯示子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞；2例病理活檢提示子宮內(nèi)膜炎；2例病理活檢出現(xiàn)含鐵血黃素。

子宮內(nèi)膜異位癥患者常伴有月經(jīng)不調(diào)與異常、痛經(jīng)、不孕以及內(nèi)膜移位部位出血。大部分患者有流產(chǎn)、子宮手術(shù)及家族史。子宮內(nèi)膜異位雖通常局限于盆腔，也可移位到身體其他組織器官，如腹部的疤痕，臍部、四肢、胸膜腔和肺[8-10]。肺部子宮內(nèi)膜異位癥通常表現(xiàn)為氣胸、血胸、咯血、肺結(jié)核、孤立的胸痛或縱隔氣腫，癥狀與月經(jīng)周期同步[9]。肺部子宮內(nèi)膜異位癥最常見的四種表現(xiàn)包括：月經(jīng)性氣胸、月經(jīng)性血胸、內(nèi)膜異位癥咯血及肺部結(jié)節(jié)，其中月經(jīng)性氣胸的發(fā)生率最高。咯血患者胸部CT表現(xiàn)主要為磨玻璃影，提示有肺出血、結(jié)節(jié)性病變和充氣空洞，病變靠近胸膜會(huì)出現(xiàn)不同程度的氣胸、液氣胸征象，但均無特征性?；颊咴陆?jīng)期后復(fù)查，上述肺部陰影可自行消失或者大部分消失，病變范圍大小隨月經(jīng)周期而變化是本病的特征。

胸部CT對于肺子宮內(nèi)膜異位癥的診斷具有重要價(jià)值，但須結(jié)合臨床病史。診斷要點(diǎn)包括：①生育期女性，與月經(jīng)周期有關(guān)的周期性咯血；②咯血通常發(fā)生在月經(jīng)前后數(shù)天內(nèi)；③既往有痛經(jīng)、人工流產(chǎn)等病史；④胸部CT表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀高密度影，密度均勻，邊界較清，如相同肺段在兩次經(jīng)期出現(xiàn)類似肺內(nèi)改變，而月經(jīng)間期肺內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)或咯血停止，可確診。因肺子宮內(nèi)膜異位癥大多數(shù)病變位于肺實(shí)質(zhì)和胸膜，支氣管鏡和胸水細(xì)胞學(xué)[11]檢查的作用有限。病理表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞被認(rèn)為是兼容甚至提示子宮內(nèi)膜異位癥[12-13]。

肺子宮內(nèi)膜異位癥需與肺炎、肺結(jié)核進(jìn)行鑒別。文獻(xiàn)報(bào)道[13]顯示，肺部子宮內(nèi)膜異位癥患者確診前，常誤診為肺部感染、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張或肺結(jié)核，個(gè)別患者誤診、誤治長達(dá)數(shù)年。肺部子宮內(nèi)膜異位癥診斷率較低的原因有：①肺部子宮內(nèi)膜異位癥罕見，臨床醫(yī)生對本病認(rèn)識不足、警惕性不高；②病史采集不全面細(xì)致，忽視咯血與育齡婦女月經(jīng)的關(guān)聯(lián)性；③胸部CT檢查所見的肺部滲出、結(jié)節(jié)陰影較多無特征性；④患者不配合檢查，有意無意隱瞞病情、病史。咯血是呼吸道常見癥狀，育齡女性咯血需引起呼吸科醫(yī)生特別重視，除了考慮常見病(如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺部感染、肺部腫瘤等疾病)之外，對罕見的肺部子宮內(nèi)膜異位癥也應(yīng)警惕。要了解咯血與患者的月經(jīng)是否有關(guān)，及時(shí)做針對性的檢查與隨訪以減少誤診。