章可謂, 葛丹楓, 斯兆斌

(杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院 腎病科，浙江 杭州 311400)

慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂(chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD)是血液透析患者常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為鈣磷代謝異常、維生素D代謝異常和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，可導致患者骨折、心血管事件高發(fā)以及病死率增加[1]。本研究調(diào)查230例維持性血液透析患者的CKD-MBD情況，了解血液透析患者CKD-MBD現(xiàn)狀及其相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月1日—2015年12月31日杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院收治的血液透析患者230例，透析齡均≥3個月，透析時間≥12 h/w，其中男145例，女性85例；年齡≥60歲147例，<60歲83例；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎101例，糖尿病腎病70例，風濕性疾病腎損害11例，高血壓腎損害10例，多囊腎7例，腎腫瘤3例，腎結(jié)核2例，梗阻性腎病1例，原發(fā)病因不詳25例。所有患者治療中強調(diào)低磷飲食，根據(jù)患者甲狀旁腺激素水平給予骨化三醇相關(guān)治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 入選患者每周透析治療3次，每次透析時間4 h，采用費森尤斯4008S透析機，碳酸氫鹽透析液進行透析，透析液鈣濃度：1.5 mmol/L，血液流量：250～300 mL/min，透析液流量：500 mL/min。

1.3 觀察指標 患者透析前抽取空腹靜脈血，測定血清鈣、磷、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、高敏C-反應(yīng)蛋白水平(hs-CRP)。當血清白蛋白水平<40 g/L時，血清鈣濃度用血清白蛋白濃度校正：校正的總鈣值(mmol/L)=血清總鈣檢測值(mmol/L)+0.8×[4-血清白蛋白值(g/L)]。依據(jù)國際腎臟病全球指南制定委員會(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)指南[2]，維持性血液透析患者鈣校正目標值為：2.13～2.50 mmol/L，磷校正目標值為：0.81～1.45 mmol/L，iPTH控制在正常上限的2～9倍(150～600 ng/L)，入選患者按3項指標是否均符合指南標準分為達標組和未達標組，血清總鈣低于1.8 mmol/L 為低鈣血癥[3]，透析前血磷水平高于1.94 mmol/L為高磷血癥[3]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 礦物質(zhì)和骨代謝指標水平 230例血液透析患者平均血清鈣水平為2.32±0.22 mmol/L，83例(36.1%)達到KDIGO指南標準；平均血清磷水平為1.87±0.42 mmol/L，97例(42.2%)達到KDIGO指南標準；平均iPTH水平為291.7±206.4 ng/L，91例(39.6%)達到KDIGO指南標準。29例(12.6%)患者3項指標均符合指南標準，低鈣血癥108例(47.0%)，高磷血癥132例(57.4%)，iPTH>600 ng/L為92例(40.0%)，iPTH<150 ng/L為47例(20.4%)。

2.2 礦物質(zhì)和骨代謝紊亂相關(guān)因素比較

2.2.1 兩組一般資料比較 達標組平均年齡60.7±12.6歲，男17例、女12例，平均透析時間19.7±7.9個月，高血壓17例(58.6%)；未達標組平均年齡63.6±13.1歲，男128例、女73例，平均透析時間18.6±10.1個月，高血壓167例(83.1%)。兩組患者的平均年齡、性別、平均透析時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，高血壓比例比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.74，P<0.05)。

2.2.2 兩組生化指標比較 兩組患者血清Hb、hs-CRP、Scr和BUN值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者Alb值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組生化指標比較±s)

3 討論

血液凈化是終末期腎臟病患者最主要的替代治療方法,但不能完全有效地糾正CKD-MBD。CKD-MBD常通過以下途徑影響維持性血液透析患者的生存質(zhì)量和生活能力：①鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進引起骨轉(zhuǎn)化和礦化異常，導致骨骼結(jié)構(gòu)改變，表現(xiàn)為骨痛、骨骼畸形和骨折[3]；②血管或其他軟組織鈣化，尤其是心血管系統(tǒng)的鈣化。有研究表明[4]，心腦血管疾病患者并發(fā)慢性腎臟病時，心肌鈣化及心臟瓣膜鈣化發(fā)生率較高，且隨著CKD進展，心血管鈣化程度加重。

本研究中血液透析患者礦物質(zhì)及骨代謝指標達標率與透析預后與實踐模式研究第4階段(DOPPS4)[5]國家達標數(shù)據(jù)(血清鈣達標率56.0%、磷54.5%、iPTH 32.1%)比較，血清鈣、磷達標率均較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；iPTH達標率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。高磷血癥是血透患者CKD-MBD面臨的最主要問題，高磷血癥可直接刺激甲狀旁腺激素的合成，加重繼發(fā)性甲旁亢，減少血鈣的吸收、抑制1,25(OH)2D3的合成、增加異位鈣化的風險，從而增加患者的心血管事件和全因死亡率。Palmer等[6]薈萃分析研究結(jié)果顯示：慢性腎臟病患者血磷水平每升高0.3 mmol/L，病死率增加18%；高磷血癥控制較差考慮與患者高磷飲食控制差、磷結(jié)合劑服用依從性差以及有效的降磷藥物缺乏有關(guān)。本研究中低鈣血癥占47.0%，考慮原因為：①活性維生素D的使用率較低；②高磷血癥患者較多以及血清磷均值較高導致血鈣較低。因此臨床需加強宣教，限制患者每日磷攝入，酌情使用新型磷結(jié)合劑如碳酸鑭，進行透析液鈣離子濃度處方的個體化調(diào)整，密切檢測血清鈣、磷、iPTH，從而維持合適的鈣磷平衡，減少透析患者血管鈣化、降低心血管事件的病死率。一項隊列研究表明[7]，iPTH低于75 ng/L時，患者潛在死亡風險明顯增加，iPTH高于600 ng/L時，死亡風險增加2倍。iPTH是透析患者體內(nèi)主要的毒素，其增高可導致患者多系統(tǒng)病變，如腎性貧血、血管鈣化、腎性骨病、心血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)損害，導致全因病死率明顯升高，是患者死亡的獨立危險因素[8]。本研究結(jié)果顯示，低iPTH患者占比20.4%，可能與透析患者活性維生素D和鈣劑的不恰當使用以及高鈣透析液的長期使用等引起甲狀旁腺的過度抑制有關(guān)。同時，iPTH超過正常上限9倍的患者占40.0%，提示血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的防治工作任重道遠。對于持續(xù)性高磷血癥伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的血透患者，藥物治療無效時，甲狀旁腺切除可有效的改善癥狀，降低心血管事件的發(fā)生和高病死率[9]。

本研究結(jié)果顯示，未達標組Scr和BUN值明顯高于達標組，提示腎功能惡化是CKD-MBD的危險因素；未達標組患者血紅蛋白值明顯低于達標組，提示隨著腎功能的惡化，貧血程度加重；未達標組患者hs-CRP值明顯高于達標組，提示微炎癥狀態(tài)是CKD-MBD的危險因素之一，與相關(guān)研究報道一致[10]。

綜上，維持性血液透析患者礦物質(zhì)和骨代謝紊亂與腎功能惡化、貧血加重、微炎癥狀態(tài)和高血壓相關(guān)。