樓宏青，姚 炯，嵇水玉，金 煒，陳 勇，周連芬，楊 淵，趙 湘

(1.義烏市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 義烏 322000；2.浙江省人民醫(yī)院 病案統(tǒng)計(jì)科，浙江 杭州 310014； 3.浙江省人民醫(yī)院 腎臟病科，浙江 杭州 310014；4.桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 桐鄉(xiāng) 314500； 5.磐安縣人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 磐安 322300；6.海寧市中心醫(yī)院 血透室，浙江 海寧 314408)

煙草危害是當(dāng)今世界最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，是人類健康面臨最大的可以預(yù)防的危險(xiǎn)因素。目前，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的患病率呈明顯上升趨勢，吸煙對腎臟的損害也有明確的報(bào)道，但大多臨床及實(shí)驗(yàn)研究都在原有疾病的基礎(chǔ)上，未涉及普通人群不同吸煙狀態(tài)下腎臟病的患病率。本項(xiàng)目通過對浙江中北部四個(gè)不同村落原住居民吸煙狀態(tài)的橫斷面調(diào)查，以期了解吸煙狀況與慢性腎臟病患病率的關(guān)系及吸煙對腎臟功能的影響。

1 對象和方法

1.2 調(diào)查方法 按照課題組設(shè)計(jì)的CKD調(diào)查方案。以研究生、護(hù)士和社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者作為調(diào)查員，調(diào)查前對所有調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范的集中培訓(xùn)以規(guī)范調(diào)查流程、方法，并進(jìn)行現(xiàn)場質(zhì)量控制。所有被調(diào)查者均知曉本研究的內(nèi)容和意義，均在約定時(shí)間在指定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，簽署知情同意書后由調(diào)查員使用統(tǒng)一規(guī)范的調(diào)查表進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查和標(biāo)本采集。調(diào)查周期為2015年4月—2015年12月。

1.3 收集信息

1.3.1 問卷 包括人口學(xué)資料(姓名、年齡、性別、民族、婚姻、職業(yè)、文化程度等)、相關(guān)病史(慢性腎臟病、高血壓、糖尿病、血脂異常、心肌梗塞、腦卒中、慢性感染等)、特殊用藥(解熱鎮(zhèn)痛藥)、生活行為習(xí)慣(長期吸煙、飲酒史)等內(nèi)容。

1.3.2 體格檢查 分別記錄受檢者身高、體重、腰圍(WC)、臀圍、腰/臀比(WHR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有被調(diào)查者均留取隨意尿(月經(jīng)期婦女除外)檢測尿白蛋白、尿肌酐，計(jì)算尿白蛋白/肌酐比值(ACR)；空腹抽取患者前臂靜脈血5mL，檢測血清肌酐(Scr)、尿酸(UA)、空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)等。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 CKD診斷 白蛋白尿：尿白蛋白/肌酐比值(ACR)≥30 mg/g，其中ACR在30～299 mg/g為微量白蛋白尿，≥300 mg/g為顯性白蛋白尿。尿微量白蛋白≥30 mg/g，持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月，診斷為白蛋白尿；腎小球?yàn)V過率下降：根據(jù)中國CKD患者資料校正的MDRD公式估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)[1]。參照美國腎臟基金會(huì)慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南(NKF-K/DOQI)[2]：具備白蛋白尿及腎小球?yàn)V過率下降中的1條或2條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為CKD。

1.4.2 吸煙狀態(tài)的定義 根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心2010年發(fā)布的全球成人煙草調(diào)查中國報(bào)告，研究對象的吸煙習(xí)慣由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行詢問并填寫問卷。根據(jù)吸煙的狀態(tài)將所有研究對象分為不吸煙、主動(dòng)吸煙二大類。其中，不吸煙者指從未吸煙或一生中吸煙總量少于100支者；主動(dòng)吸煙者包括現(xiàn)吸煙者(一生中吸煙量至少在100支以上，并且至完成問卷調(diào)查時(shí)仍為吸煙狀態(tài))以及既往吸煙者(戒煙時(shí)間少于10年)。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基線特征 本次現(xiàn)場調(diào)查共1654人，刪除資料不全者，實(shí)際入選樣本1627人，合格率為98.37%。根據(jù)吸煙與否，共篩查出吸煙者348例(占21.39%)，非吸煙者1279例(占78.61%)。其中男性272例，占21.3%；女性1007例，占78.8%；男性居民吸煙人數(shù)(330人)明顯多于女性居民(18人)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=635.06，P<0.001)；且吸煙者Scr及UA水平明顯高于非吸煙者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表1)。

表1 吸煙與非吸煙居民臨床相關(guān)指標(biāo)比較±s)

BMI：體重指數(shù)；WC：腰圍；WHC：腰臀比；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；Scr：血清肌酐；UA：血清尿酸；FBG：空腹血糖；TG：血清三酰甘油；TC：血清膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白。P：吸煙與非吸煙人群比較。

2.2 不同性別年齡居民CKD患病率 本次調(diào)查共篩查出CKD患者202例，粗患病率為12.42%；經(jīng)浙江省第六次人口普查數(shù)據(jù)中鄉(xiāng)村地區(qū)人口經(jīng)年齡性別分布標(biāo)化后，CKD總患病率為9.21 %(95%CI7.80～10.63)；患病率隨年齡增長有增加趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.239，P<0.001)。詳見表2。

表2 1627例不同性別年齡居民CKD患病率

注：a與30～49歲年齡組比較，P<0.05；b與50～69歲年齡組比較，P<0.05；c與70～89歲年齡組比較，P<0.05。

2.3 男性吸煙與非吸煙居民CKD患病情況 330例男性吸煙者ACR、eGFR下降及CKD患病率分別為6.36 %、2.72%及8.48%；272例非吸煙者ACR、eGFR下降及CKD患病率 8.82%、3.68%及11.03%；男性吸煙者與非吸煙者ACR、eGFR下降及CKD患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3 討論

中國是煙草大國，尼古丁通過氧化應(yīng)激誘導(dǎo)ROS產(chǎn)生導(dǎo)致足細(xì)胞凋亡、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂；煙草中的另一成分丙烯醛可引起腎血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，引起腎血管狹窄最終導(dǎo)致缺血性腎小球硬化和腎小管萎縮[3]。徐晚虹等通過多普勒超聲發(fā)現(xiàn)吸煙后腎臟的各級(jí)動(dòng)脈阻力指數(shù)增高，尤其以末梢動(dòng)脈的阻力指數(shù)增高更明顯，推斷吸煙通過增加去甲腎上腺素導(dǎo)致腎小血管的缺血從而加重腎臟的損害[4]；吸煙還通過誘導(dǎo)腎臟炎癥細(xì)胞浸潤、加重腎小管-間質(zhì)病變，腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致慢性腎臟病、糖尿病、多囊腎、腎移植患者及老年人eGFR下降、尿微量白蛋白排泄增加以及腎臟病理損害[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，該地區(qū)女性的吸煙率為1.75%，低于國家的平均水平。男性的吸煙率為53.2%，高于中國成人男性吸煙率。本研究人群男性的吸煙率(54.82%)遠(yuǎn)高于女性吸煙人群(1.76%)，故將男性居民列入在不同吸煙狀態(tài)下慢性腎臟病發(fā)病率的調(diào)查對象。結(jié)果發(fā)現(xiàn)330例男性吸煙者ACR、eGFR下降及CKD患病率分別為6.36 %、2.72%及8.48%；272例非吸煙者ACR、eGFR下降及CKD患病率 8.82%、3.68%及11.03%，經(jīng)比較該人群男性吸煙者與非吸煙者ACR、eGFR下降及CKD患病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示不同的吸煙狀態(tài)和慢性腎臟病的發(fā)病率無明顯相關(guān)性，該結(jié)果與以往文獻(xiàn)[7]報(bào)道的有所不同。分析原因如下：(1)以往文獻(xiàn)報(bào)道多為慢性腎臟病基礎(chǔ)或疾病狀態(tài)下吸煙對腎臟的損害，對普通人群的研究較少；(2)本研究根據(jù)(NKF-K/DOQI)定義CKD，主要指標(biāo)為白蛋白尿和明顯的eGFR下降，未包括所有CKD指標(biāo)和其他腎損害指標(biāo)如腎小球源性血尿、腎小管性蛋白尿等，可能減低了吸煙患者的患病率。本研究結(jié)果顯示吸煙者Scr及UA水平明顯高于非吸煙者，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[8]。兩項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)升高說明腎小球?yàn)V過功能和腎小管功能的受損，也提示吸煙對腎臟的損害，結(jié)合本研究中ACR的患病率吸煙和非吸煙人群無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，提示吸煙對健康人群腎臟的損害主要為腎血管的損害為主[3-4]。本研究還顯示年齡是CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增加患病率明顯增加，不能排除隨著年齡增加煙齡和煙量的增加因素導(dǎo)致患病率增加，未對吸煙的程度作更為詳細(xì)的分類，也說明本調(diào)查問卷的局限性。

雖然本研究吸煙和慢性腎臟病的發(fā)病率無明顯相關(guān)性， 但仍然提示吸煙可導(dǎo)致腎臟損害。因此需通過積極控?zé)煖p少慢性腎臟病的發(fā)生和發(fā)展

致謝：感謝浙江省人民醫(yī)院在科研經(jīng)費(fèi)上給予的大力支持；感謝迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心徐明禮團(tuán)隊(duì)在血尿標(biāo)本處理及檢驗(yàn)方面方面的辛勤付出；感謝桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院、海寧市中心醫(yī)院(原海寧市第三人民醫(yī)院)、磐安縣人民醫(yī)院、仙居縣人民醫(yī)院、桐鄉(xiāng)市鳳鳴街道路家園村村委會(huì)、磐安縣高二鄉(xiāng)政府、海寧市許村鎮(zhèn)許橋村村委會(huì)、海寧市許村鎮(zhèn)永福村村委會(huì)在慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查中給予的大力幫助；感謝桐鄉(xiāng)人民醫(yī)院腎內(nèi)科金煒主任，湖州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科黃馥菡主治醫(yī)師，浙江省武警總院腎內(nèi)科張旭環(huán)主任，海寧市中醫(yī)院高敏玲、陸敏峰、江艷麗、錢鑫樂等同志的辛勤勞動(dòng)。