潘雙樂，劉章微

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 新生兒科，浙江 溫州 325000)

近年來經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)被廣泛應(yīng)用于新生兒特別是早產(chǎn)兒臨床治療，相較于傳統(tǒng)靜脈滴注給藥手段，其具有穿刺成功率高、操作簡便、置管并發(fā)癥少及術(shù)后固定難度低等優(yōu)勢[1-2]。目前PICC置管位置以上肢靜脈和下肢靜脈為主，置管位置差異是影響置管成功率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險重要影響因素之一[3]；但國內(nèi)外操作指南對于早產(chǎn)兒中兩者如何選擇尚無明確定論[4]。本文以我院收治行PICC置管早產(chǎn)兒作為研究對象，分別行上肢靜脈和下肢靜脈置管，探討PICC置管位置差異對早產(chǎn)兒置管效果及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年1月—2017年11月收治行PICC置管早產(chǎn)兒共84例，均符合PICC置管標(biāo)準(zhǔn)；排除PICC置管禁忌癥，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，凝血功能障礙，免疫系統(tǒng)疾病及臨床資料不全者。以隨機數(shù)字表法分為上肢靜脈組和下肢靜脈組各42例；上肢靜脈組中男30例，女12例，平均胎齡224.45±30.72 d，平均置管日齡4.80±1.09 d，平均體重1.90±0.38 kg；下肢靜脈組中男32例，女10例，平均胎齡226.10±30.87 ，平均置管日齡4.73±1.06 ，平均體重為1.96±0.40 kg；兩組早產(chǎn)兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且早產(chǎn)兒家長知情同意。

1.2 PICC置管方法 全部早產(chǎn)兒均放置于預(yù)熱遠紅外輻射臺，選擇粗直靜脈進行置管；其中上肢靜脈組早產(chǎn)兒選擇上肢靜脈，選擇順序為貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈及橈靜脈；上肢外展與軀干成90°時穿刺，計算預(yù)穿刺點沿靜脈至右胸鎖關(guān)節(jié)區(qū)長度；待導(dǎo)管尖端達肩部時將其頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊貼肩部后置入導(dǎo)管至預(yù)估長度；下肢靜脈組早產(chǎn)兒則選擇下肢靜脈，選擇順序為大隱靜脈、小隱靜脈、腘靜脈及股靜脈；保證穿刺側(cè)肢體放平，就是那預(yù)穿刺點至臍上1cm長度，原體位下置入導(dǎo)管至預(yù)估長度。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄早產(chǎn)兒一次性穿刺成功例數(shù)，計算百分比；②記錄早產(chǎn)兒置管用時、操作出血量及導(dǎo)管留置時間，計算平均值；③記錄早產(chǎn)兒導(dǎo)管異位發(fā)生例數(shù)，計算百分比；④記錄早產(chǎn)兒靜脈炎、外滲、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管感染及導(dǎo)管脫出例數(shù)，計算百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS18.0軟件；其中計量資料采用t檢驗，以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分比(%)表示；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管情況 上肢靜脈組早產(chǎn)兒一次性穿刺成功率分別為(66.67%，28/42)高于下肢靜脈組(85.71%，36/42)；差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.65，P<0.05)。下肢靜脈組早產(chǎn)兒置管用時顯著短于上肢靜脈組(P<0.05)，兩組早產(chǎn)兒操作出血量和導(dǎo)管留置時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表1。

2.2 導(dǎo)管異位及相關(guān)并發(fā)癥情況 本次研究中上肢靜脈組存在10例導(dǎo)管異位，其中5例誤入右心房， 2例誤入頸內(nèi)靜脈，2例誤入胸壁靜脈，1例誤入腋下靜脈；上肢靜脈組早產(chǎn)兒導(dǎo)管異位發(fā)生率(23.81%，10/42)高于下肢靜脈組(4.76%，2/42)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.46，P<0.05)。兩組早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表2。

表1 兩組早產(chǎn)兒置管用時、操作出血量及導(dǎo)管留置時間比較

表2 兩組早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

目前PICC置管已成為早產(chǎn)兒藥物和腸外營養(yǎng)長期輸注的主要途徑，但在實際臨床護理操作過程中，因新生兒血管彈性差、管腔小、難以有效固定及營養(yǎng)不良使靜脈充盈度差等問題，給正常PICC置管帶來極大難度[5-6]。

本組資料顯示，下肢靜脈組早產(chǎn)兒一次性穿刺成功率顯著高于上肢靜脈組，置管用時顯著短于上肢靜脈組，而導(dǎo)管異位發(fā)生率顯著低于上肢靜脈組；證實下肢靜脈PICC置管較上肢靜脈在提高早產(chǎn)兒一次性穿刺成功率、縮短操作用時及避免導(dǎo)管異位方面具有優(yōu)勢；筆者認(rèn)為這可能與以下因素有關(guān)[7-9]：①下肢靜脈較上肢靜脈更為粗直，體表位置明顯，易位、穿刺及長度預(yù)測難度下降；②操作過程中無需變換體位，導(dǎo)管置入靜脈過程中無明顯曲折，可直達下腔靜脈中上段；③上肢靜脈暴露困難，體表定位較為困難；④鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合處，胸廓內(nèi)靜脈和頭臂干靜脈間均存在靜脈角，部分患者導(dǎo)管置入時易誤入頸內(nèi)靜脈與胸廓內(nèi)靜脈。

本次研究中上肢靜脈組存在10例導(dǎo)管異位其中5例誤入右心房，這可能與體表長度測量不準(zhǔn)確導(dǎo)致置入過深引起[10]；2例誤入頸內(nèi)靜脈，2例誤入胸壁靜脈，而1例誤入腋下靜脈，筆者分析穿刺時未及時將頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)、轉(zhuǎn)體未到位或?qū)Ч茼g性缺乏是造成這一問題主要原因。本次研究中，PICC上、下肢靜脈置管過程中均可見出血，這與穿刺手法不正確、早產(chǎn)兒哭鬧及肝素用量過多有關(guān)[11]，故筆者認(rèn)為護理人員在操作前應(yīng)加強機能訓(xùn)練，如哭鬧嚴(yán)重可給予鎮(zhèn)靜劑，而在穿刺置管后則應(yīng)給予安撫、喂奶等舒適護理干預(yù)；置管使用肝素量應(yīng)≤40U/(kg·d)[12]，同時如穿刺送管時間過長則應(yīng)以0.9%氯化鈉溶液代替肝素稀釋液。

本次研究還顯示，兩組早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，與以往報道結(jié)果不符[13]。筆者認(rèn)為這可能與納入樣本量少、人群特點有關(guān)。研究中下肢靜脈組早產(chǎn)兒發(fā)生靜脈炎5例，其中2例因鈣劑推注引起血管內(nèi)膜化學(xué)刺激導(dǎo)致，3例在置管后3～4 d出現(xiàn)，這可能與下肢靜脈瓣穿刺損傷或?qū)Ч苣Σ劣嘘P(guān)。上肢靜脈組早產(chǎn)兒中2例出現(xiàn)靜脈炎，均因經(jīng)頭靜脈置管過程中鎖骨下靜脈與頭臂靜脈處夾角過大導(dǎo)致置管困難，并繼發(fā)血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致。同時上肢靜脈和下肢靜脈置管過程中堵管發(fā)生例數(shù)分別為3例，4例，均因輸注脂肪乳造成沉淀引起；輸注脂肪乳前后以生理鹽水沖洗管道可有效降低此類問題發(fā)生率[14]。

綜上所述，PICC下肢靜脈置管用于早產(chǎn)兒可有效提高置管成功率，縮短置管用時，避免導(dǎo)管異位發(fā)生，且未增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，價值優(yōu)于上肢靜脈置管。