董許英，葉筱靜

(海鹽縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 海鹽 314300)

譫妄(delirium)是一種意識(shí)和注意障礙，伴有認(rèn)知功能改變或感知障礙，以急性起病和病情反復(fù)波動(dòng)為特征，在老年住院患者中高達(dá)60%[1]。譫妄是患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，慢性阻塞性肺部疾病急性發(fā)作 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)具備了諸多譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。睡眠剝奪(sleep deprivation, SD)是指由于環(huán)境或自身原因無法滿足正常睡眠的情況，表現(xiàn)為睡眠減少或睡眠中斷，超過24 h 的SD 可導(dǎo)致人認(rèn)知能力下降30 %～70 %[3]，睡眠剝奪可對(duì)清醒度、警覺性、注意力、感官知覺、情緒、記憶和執(zhí)行功能等認(rèn)知功能產(chǎn)生影響[4]。本文探討AECOPD患者譫妄發(fā)生與睡眠剝奪持續(xù)時(shí)間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1月—12月入住本院呼吸內(nèi)科的AECOPD患者132例，其中男81例，女51例，年齡70.12±6.12 歲；文化程度：文盲36例，小學(xué)74例，中學(xué)22例；職業(yè)：農(nóng)民81例，退休51例，病程3～28年，平均11.6年；診斷符合COPD診治指南(2013年修訂版)[5]，肺功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)57例，Ⅳ級(jí)52例；調(diào)查時(shí)均為意識(shí)清醒，既往無精神疾病和意識(shí)障礙，居家時(shí)睡眠良好，未服用鎮(zhèn)靜助眠藥物。 兩組患者的一般人口學(xué)資料、病情、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 問卷調(diào)查 病人住院次日開始，每天上午7:00—9:00自行評(píng)分，評(píng)價(jià)前一天晚上9:00到次日6:00的睡眠質(zhì)量，連續(xù)調(diào)查7天，發(fā)生譫妄后不再參與調(diào)查?；颊咚咔闆r采用理查茲 - 坎貝爾(Richards-Campbell) 睡眠問卷，包括睡眠質(zhì)量總體評(píng)價(jià)及睡眠深度、睡眠潛伏期(入睡時(shí)間)、覺醒、睡眠效率(清醒的時(shí)間百分比)4 個(gè)維度。每個(gè)維度的評(píng)分范圍均為0～100分，睡眠質(zhì)量總體評(píng)分是4個(gè)維度評(píng)分的平均值，得分越高，表明睡眠質(zhì)量越好；>75分表示睡眠良好，<75分表示存在睡眠剝奪，<25分表示嚴(yán)重睡眠剝奪[6]。病人自行評(píng)價(jià)前由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)其進(jìn)行充分地解釋溝通，病人把問卷填好后立即收回。譫妄的評(píng)定采用護(hù)士譫妄篩查量表(nursing delirium screening scale，Nu-DESC)，由Gaudreau等[7]在2005年修訂。從定向力障礙、不適當(dāng)?shù)男袨?、不恰?dāng)?shù)慕涣鳌⒒糜X和精神運(yùn)動(dòng)性遲緩5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。每項(xiàng)得分范圍為0～2分，總分10分，0分表示沒有癥狀，1分為癥狀有時(shí)出現(xiàn)但輕微，2分表示癥狀出現(xiàn)并且嚴(yán)重。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者譫妄評(píng)分得分在2分及以上為陽性，判定為譫妄發(fā)生。理查茲-坎貝爾(Richards-Campbell) 睡眠問卷評(píng)分<25分判定為嚴(yán)重睡眠剝奪[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和直線相關(guān)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查情況 132 名患者在本科室住院 12.3±4.6 天，完成 690 份睡眠自評(píng)報(bào)告。其中評(píng)分<75分的560份，占81.16%；<25分的278份，占40.28%。132例患者發(fā)生譫妄54例，發(fā)生率為40.91%，譫妄平均持續(xù)時(shí)間4.3±2.2天；其中6例譫妄病人的總體睡眠評(píng)分時(shí)高時(shí)低，波動(dòng)范圍25～55分，規(guī)律不明顯。

2.2 譫妄發(fā)生與睡眠情況的關(guān)系 隨著嚴(yán)重睡眠剝奪持續(xù)時(shí)間的增加，患者反生譫妄的例次增加，見圖1；是否發(fā)生譫妄的患者間睡眠質(zhì)量評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)，不同肺功能分級(jí)患者的譫妄發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.9338，P>0.05)。

表1 患者睡眠質(zhì)量評(píng)分比較(分)

圖1 患者嚴(yán)重睡眠剝奪時(shí)間與譫妄發(fā)生例次關(guān)系統(tǒng)計(jì)(n=54)

3 討論

本研究顯示，AECOPD患者睡眠質(zhì)量越差，睡眠剝奪持續(xù)時(shí)間越長，譫妄發(fā)生率越高。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者多為高齡，常合并感染、肺性肺病、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，以及過度通氣，低氧血癥、高碳酸血癥等，特別是慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(AECOPD)期的治療過程中，由于大劑量糖皮質(zhì)激素、β受體激動(dòng)劑、茶堿類藥物和喹諾酮類抗生素的使用，通常會(huì)引起不同程度的精神興奮、睡眠異常，很多患者出現(xiàn)部分或完全睡眠剝奪。因此為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，幫助維持正常睡眠周期，盡量控制疾病自身帶來的不適，給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，以減少睡眠剝奪和譫妄發(fā)生。

不同肺功能分級(jí)的AECOPD患者譫妄和睡眠剝奪的發(fā)生率一直沒有準(zhǔn)確報(bào)道，2013 年指南[5]中也僅是簡單提及了部分患者有睡眠障礙及各種夜間不適的癥狀。本研究顯示，不同肺功能患者間譫妄發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但譚心娟[8]報(bào)告COPD急性加重和睡眠質(zhì)量下降、精神障礙可能互為因果，影響疾病進(jìn)程。建議臨床上根據(jù)睡眠質(zhì)量評(píng)分，早期篩選出譫妄危險(xiǎn)人群，提前給予相應(yīng)措施干預(yù)與管理。本組病人嚴(yán)重睡眠剝奪3～4天時(shí)譫妄發(fā)生率最高，提醒我們?cè)诖穗A段應(yīng)關(guān)注患者睡眠質(zhì)量，提前給予相應(yīng)的干預(yù)措施，減少譫妄危險(xiǎn)因素。