范晟昊， 蔡秀英， 周 赟， 劉一之， 黃亞波， 方 琪， 王 輝

治療

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，2016年全球5690萬死亡人數(shù)中，半數(shù)以上(54%)緣于前10大原因，其中缺血性心臟病和卒中是死亡原因的第一和第二位[1]，在美國(guó)，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患病率每年約增加6/100000，新發(fā)約15000到20000個(gè)缺血性事件[2]，給社會(huì)及家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。頸內(nèi)動(dòng)脈為供應(yīng)大腦前循環(huán)血供的重要?jiǎng)用}，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的癥狀可輕可重，可以完全沒有癥狀，偶然在體檢中發(fā)現(xiàn)，或表現(xiàn)為TIA，僅僅持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)的肢體乏力，也可表現(xiàn)為偏癱甚至危及生命。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患者多有高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病;有一部分人可能還有吸煙、飲酒、高鹽飲食等不良生活習(xí)慣。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，有多種方式可以嘗試開通閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈，如藥物治療、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)、復(fù)合手術(shù)等。目前國(guó)內(nèi)外少有比較以上4種治療方式的研究，本文通過比較4種頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞治療方案的預(yù)后以明確療效。

1 資料與方法

1.1 選擇2015年11月-2016年5月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、腦外科及介入科的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者。收集患者入院時(shí)提供的基本信息，包括患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、吸煙飲酒史、臨床癥狀、NIHSS評(píng)分等，根據(jù)在我院進(jìn)行的治療分別分為藥物治療組、內(nèi)膜剝脫術(shù)組、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)組及復(fù)合手術(shù)組，并進(jìn)行住院復(fù)查、門診隨訪或電話隨訪，隨訪時(shí)間分別為7 d、90 d(正負(fù)7 d)，出院后2 y(正負(fù)3 m)，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS)和改良Rankin量表評(píng)分(mRS)評(píng)估患者的預(yù)后。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) (1)2015年11月-2016年5月在我院收住的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者；(2)年齡大于18周歲；(3)患者存在頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞相關(guān)臨床癥狀，如頭暈、黑朦、短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦卒中(偏癱、偏身麻木、失語)等；(4)經(jīng)腦血管造影證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或CT血管造影及頸腦血管超聲檢查同時(shí)證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞；(5)在我院接受治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧?。?2)患有惡性腫瘤患者或預(yù)期生命小于5 y；(3)合并有其他臟器嚴(yán)重疾病；(4)外傷原因引起的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞；(5)病灶對(duì)側(cè)血管狹窄或閉塞；(6)臨床資料不完整。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用單因素方差分析/SNK-q檢驗(yàn)或協(xié)方差分析、卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間定量資料或率的比較。采用的統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 17.0， 所有的檢驗(yàn)為雙側(cè)，P<0.05為差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前各組患者的臨床基本資料比較 內(nèi)科規(guī)范化治療組共入組81例，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)組共入組36例，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)組共入組9例，復(fù)合手術(shù)組共入組26例。4種治療方法研究對(duì)象除了年齡、低密度脂蛋白有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外(P均小于0.05)，其他臨床因素包括尿酸、堿性磷酸酶、性別、吸煙飲酒史等差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均大于0.05)(見表1)。

2.2 治療前及治療后各隨訪時(shí)間點(diǎn)療效的對(duì)比(mRS評(píng)分) 其中內(nèi)科規(guī)范化治療組7 d內(nèi)共死亡12例，復(fù)合手術(shù)組7 d內(nèi)死亡2例，內(nèi)科規(guī)范化治療組有3例在7～90 d之間死亡。治療后90 d 4組患者的改善差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(F=3.966，P=0.010)(見表2)。

2.3 治療前及治療后各隨訪時(shí)間點(diǎn)療效的對(duì)比(NIHSS評(píng)分) 治療后隨訪2 y，其中內(nèi)科規(guī)范化治療組有34例失訪，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)組及頸動(dòng)脈剝脫術(shù)組各有2例失訪，內(nèi)科規(guī)范化治療組內(nèi)有5例癥狀加重，1例新發(fā)腦梗死，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)組有3例癥狀加重，2例新發(fā)腦梗死，復(fù)合手術(shù)組有2例癥狀加重，1例新發(fā)腦梗死。治療后7 d及90 d 4組患者的改善差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后2 y內(nèi)科規(guī)范化治療組與復(fù)合手術(shù)組之間改善差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，內(nèi)科規(guī)范化治療組優(yōu)于復(fù)合手術(shù)組(F=6.027，P=0.0008)(見表3)。

2.4 校正年齡因素后，治療前及治療后各隨訪時(shí)間點(diǎn)療效的對(duì)比(NIHSS評(píng)分) 校正年齡后結(jié)果同前(F=6.075，P=0.001)(見表4)。

表1 治療前各組患者的臨床基本資料比較

表2 治療前mRS評(píng)分、治療后7 d、治療后90 d的比較

表3 治療前NIHSS評(píng)分、治療后7 d、治療后90 d、治療后2 y的比較

注：*組與#組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05；其余組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05

表4 治療前NIHSS評(píng)分、治療后7 d、治療后90 d、治療后2 y的比較校正年齡后

3 討 論

在本研究中，內(nèi)科規(guī)范化治療組7 d內(nèi)死亡12例，死亡率14.8%(12/81)，剔除死亡患者后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，考慮可能存在幸存者偏差，且該研究病例數(shù)較少，故實(shí)驗(yàn)結(jié)論與其他大型實(shí)驗(yàn)稍有出入。

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可由動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓子、動(dòng)脈夾層等原因引起，可完全沒有臨床癥狀，僅僅是在體檢中發(fā)現(xiàn)，也可造成偏癱、失語等嚴(yán)重后果。內(nèi)科規(guī)范化治療適合于不愿手術(shù)治療的患者，在頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的急性期，根據(jù)2018美國(guó)缺血性卒中早期管理指南[3]，排除禁忌證后，可使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 進(jìn)行溶栓，24 h后應(yīng)銜接抗血小板治療。一項(xiàng)涉及113148例患者(27項(xiàng)研究)的Meta分析發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物的應(yīng)用與卒中后改善的結(jié)局相關(guān)[4]，腦卒中患者可獲益于他汀類藥物。其他藥物如丁苯酞，可以通過保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、刺激血管形成，以提高新生神經(jīng)元細(xì)胞的存活率，有效改善腦卒中預(yù)后[5]。

對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患者，多采用顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈(STA-MCA)搭橋術(shù)，可增加血管病變側(cè)腦組織的血流，改善神經(jīng)功能，預(yù)防同側(cè)腦卒中的再發(fā)， 2015年的一項(xiàng)觀察性研究[6]顯示STA-MCA搭橋手術(shù)在頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈的顱內(nèi)狹窄閉塞性疾病患者中有顯著改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和減少卒中復(fù)發(fā)的作用，COSS實(shí)驗(yàn)[7]結(jié)果顯示搭橋手術(shù)組2 y卒中發(fā)生率為21%，雖與藥物治療(23%)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該結(jié)果明顯低于根據(jù)前瞻性研究結(jié)果預(yù)測(cè)的復(fù)發(fā)率(40%)，表明搭橋手術(shù)能夠明顯改善患者的腦血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)能夠降低卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)僅用于顱外段閉塞或狹窄的血管，是一種可行的手術(shù)方法，具有可接受的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，與荷蘭的一項(xiàng)研究類似[8]，大多數(shù)患者在隨訪期間保持無卒中，且癥狀性再狹窄率較低。

近年來，復(fù)合手術(shù)逐漸受到關(guān)注，其結(jié)合了近端血管的內(nèi)膜剝脫術(shù)和遠(yuǎn)端血管的介入術(shù)，能在外科手術(shù)及介入手術(shù)之間取長(zhǎng)補(bǔ)短，為血管開通提供新思路，Shih[9]團(tuán)隊(duì)成功使用該術(shù)式治愈了因頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起頻發(fā)TIA的3例患者，不過該術(shù)在我院推廣時(shí)間短，仍需一定的經(jīng)驗(yàn)積累，患者術(shù)后雖有獲益，但改善程度較其余3種治療方式小，應(yīng)進(jìn)一步積累病例，通過長(zhǎng)期隨訪評(píng)價(jià)其療效和安全性。

以上4種治療方法均可改善頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的長(zhǎng)期預(yù)后，因根據(jù)每個(gè)患者的不同特點(diǎn)選擇最合適的治療方案。