李競 繆萍 黃涓涓 陳賢峰 王建勇

315040寧波市鄞州人民醫(yī)院中醫(yī)科

慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C，CHC)是由丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)引起、可導(dǎo)致肝臟脂肪變并發(fā)脂肪肝的常見肝臟炎癥性疾病，據(jù)WHO統(tǒng)計，至少兩億丙型肝炎慢性感染者分布于世界各國[1]，我國屬慢性丙肝中、高發(fā)區(qū)，感染HCV人口占全球3%[2]。有研究顯示感染慢性丙型肝炎患者合并肝脂肪病變發(fā)病率為82.39%，肝脂肪病變程度隨HCV載量升高而加重[3]。脂肪肝患者脂質(zhì)代謝通常異常于健康者，可引起心腦血管疾病[4]，相比于不合并脂肪肝 HCV感染者，合并脂肪肝HCV感染者持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(sustained virological response，SVR)明顯受脂肪肝程度影響，SVR率隨脂肪肝加重而降低[5]。目前世界公認(rèn)對丙型肝炎病毒感染者臨床最有效抗病毒療法為干擾素聯(lián)合利巴韋林，但其費用高昂經(jīng)常給患者造成極大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，并且僅半數(shù)患者可獲SVR[6]。有研究報道脂質(zhì)代謝可能影響抗病毒治療效果[7]，因此，本研究探討調(diào)脂合劑對慢性丙型肝炎病毒感染合并脂肪肝患者脂質(zhì)代謝紊亂的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析鄞州人民醫(yī)院2016年1月至2017年1月收治的122例慢性丙型肝炎病毒感染合并脂肪肝患者臨床資料，根據(jù)不同治療方法分為觀察組與對照組。研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。其中對照組患者59例，年齡19～51歲，平均年齡(34.26±7.54)歲，男女比例為31:28，病程6～19個月，平均病程(13.52±1.31)個月；觀察組患者63例，年齡18～49歲，平均年齡(33.98±8.08)歲，男女比例為33:30，病程7～19個月，平均病程(13.87±1.25)個月。納入標(biāo)準(zhǔn):符合丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，所有患者血清抗-HCV陽性，B超或CT顯示肝實質(zhì)不均；經(jīng)肝穿刺明確合并肝脂肪變者；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):感染甲、丁、戊型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒者；有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病及患有惡性腫瘤者；患酒精性肝炎、高血壓、糖尿病等。兩組患者在一般資料方面無明顯差異(P=0.843，0.985，0.133，t=0.197，χ2=0.0003，t=1.510)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均接受干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療，采用每周1次皮下注射聚乙二醇干擾素 α-2b注射劑(S20120062，S20120063，S20120064；SP，Brinny)，體重小于 65 Kg患者每次40μg，體重大于65 Kg患者每次50μg，同時每日3次、每次0.2 g口服利巴韋林(H45021551；廣西圣保堂制藥廠)，連續(xù)用藥48周為一療程，若治療期間患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或?qū)嶒炇抑笜?biāo)異常，需適當(dāng)調(diào)整用藥劑量至癥狀減輕或消失[9]。觀察組在此基礎(chǔ)上，每次50 ml、每日2次口服調(diào)脂合劑(本院中藥制劑室提供，配方由陳皮15 g、半夏10 g、茯苓 10 g、炙甘草 5 g、生山楂30 g、決明子30 g、絞股藍(lán) 30 g、葛根 30 g、萊菔子 20 g、丹參 20 g、澤瀉 15 g、荷葉 10 g、茵陳 10 g、三七 3 g 組成[10])，連續(xù)用藥48周為一療程，期間不使用其他降脂藥。

1.3 檢測方法及觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組患者治療前后各項血脂指標(biāo)、HCV RNA載量下降情況、血清抗-HCV轉(zhuǎn)陰率、肝功能指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1 血脂各項指標(biāo)檢測:治療前后，使用全自動羅氏生物化學(xué)儀4000及其原裝試劑盒對兩組患者進(jìn)行包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDLC)的血脂檢測。

1.3.2 HCV RNA載量檢測及血清抗-HCV檢測:采用羅氏公司實時熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)試劑盒(Cobas amplicor HCV monitor test version 2.0)檢測兩組患者治療前及停藥后6個月HCV RNA載量；使用血清抗-HCV試劑盒(上?？迫A生物工程股份有限公司)嚴(yán)格按照說明書由專人操作以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清抗-HCV水平，其中 S/CO≥1為陽性。

1.3.3 肝功能檢測:使用日立7180全自動生化分析儀以雙試劑速率法檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、膽汁酸(TBA)水平，ALT、AST、TBA 檢測試劑盒均為溫州東甌津瑪生物科技有限公司生產(chǎn)，其中ALT≥50U/L、AST≥40U/L、TBA≥10 μmol/L為異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，血脂各項指標(biāo)及肝功能采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉ±s)表示，t檢驗分析，血清抗-HCV陽性率、血清抗-HCV轉(zhuǎn)陰率及不良反應(yīng)發(fā)生情況采用(n%)表示，χ2檢驗分析，所有檢驗結(jié)果當(dāng)P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后血脂各項指標(biāo)比較 治療后2組患者血脂TG、TC、LDL-C水平相比于治療前明顯下降，且觀察組血脂TG、TC、LDL-C水平下降幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療后觀察組患者血脂HDL-C水平上升明顯，對照組患者血脂HDL-C水平基本無變化。詳見表1。

表1 治療組與對照組患者治療前后血脂各項指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of blood lipids parameters before and after treatment in the two groups

2.2 2組患者治療前后肝功能水平、HCV RNA載量下降率及血清抗-HCV轉(zhuǎn)陰率比較 治療后，2組患者肝功能ALT、TBA、AST水平、患者血清抗-HCV陽性率、抗-HCV轉(zhuǎn)陰率等見表2。

2.3 2組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療后觀察組和對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(表3)。

3 討論

CHC為全球性多發(fā)肝臟疾病，由丙型肝炎病毒引起，可導(dǎo)致肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能異常甚至變性壞死，具較高危險性[11]。研究表明，我國慢性HCV感染者中約有82.39%并發(fā)脂肪肝，同時肝脂肪病變程度隨患者HCV載量升高而加重[12]。人體脂質(zhì)代謝主要在肝臟中進(jìn)行，當(dāng)血清中游離脂肪酸含量升高，肝臟自發(fā)對其進(jìn)行攝取，經(jīng)過一系列反應(yīng)使游離脂肪酸轉(zhuǎn)化為LDL-C排出體外，一旦肝臟發(fā)生病變，LDL-C合成前體TG形成速度將超過轉(zhuǎn)運速度，未及時消耗的TG儲存于肝臟形成脂肪肝，脂肪肝繼續(xù)影響肝臟正常脂質(zhì)代謝，循環(huán)往復(fù)病情加重[13]。目前干擾素聯(lián)合利巴韋林治療丙型肝炎病毒感染者為主要臨床治療手段，美國一項隨機對照試驗結(jié)果表明，CHC患者治療前其血漿TG和LDL-C含量水平與SVR率有獨立相關(guān)性，另一項報道表明在CHC患者抗病毒前增用他汀類藥物可提高SVR率[13-14]。有部分學(xué)者認(rèn)為脂肪肝可能為CHC患者抗病毒SVR不利因素，Itoh等[15]對74例2型CHC患者研究發(fā)現(xiàn)，脂質(zhì)代謝紊亂的并發(fā)脂肪肝患者SVR率明顯低于為并發(fā)脂肪肝患者組。通過對使用中醫(yī)藥聯(lián)合抗病毒治療CHC患者研究結(jié)果顯示，中醫(yī)藥可減輕干擾素治療不良反應(yīng)，提高SVR率，改善肝臟功能等，在臨床治療中有較好療效[16]。

表2 治療組和對照組患者治療前后肝功能水平、HCV RNA載量下降率及血清抗-HCV轉(zhuǎn)陰率比較Tab.2 Comparison of liver function，reduction rate of HCV RNA load and negative conversion rate of serum anti-HCV before and after treatment in the two groups

表3 治療組和對照組患者不良反應(yīng)比較Tab.3 Comparison of adverse reactions in the two groups

本研究發(fā)現(xiàn)，增用調(diào)脂合劑能有效降低觀察組患者血脂TG、TC、LDL-C水平、肝功能 ALT、TBA水平，有效提高血脂HDL-C水平，這說明，調(diào)脂合劑可有效降低血脂、肝脂，緩解肝細(xì)胞脂肪變，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。主要原因在于，調(diào)脂合劑配方中多種中藥成分互相配合，可幫助降低血清TG、降低LDL-C、升高HDL-C、抑制外源性脂質(zhì)吸收、促進(jìn)血脂轉(zhuǎn)運與清除、促進(jìn)肝細(xì)胞增殖，從而降低血脂幫助肝功能恢復(fù)[17]。王彥華[9]對慢性丙肝合并脂肪肝抗病毒臨床治療研究發(fā)現(xiàn)，使用重組人干擾素α1b針及利巴韋林治療患者病毒載量降低率、HCV-RNA陰轉(zhuǎn)率明顯低于對照組。本研究中，觀察組患者病毒載量降低率及HCV-RNA下降率均低于對照組，與文獻(xiàn)報道基本相符，說明調(diào)脂合劑緩解CHC合并脂肪肝患者脂質(zhì)代謝紊亂有較好療效。治療后，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，但差異不具統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究實驗樣本較少有關(guān)，下一步研究應(yīng)擴大樣本數(shù)量。2014年8月歐洲批準(zhǔn)達(dá)拉他韋與索磷布韋聯(lián)用治療CHC，臨床試驗中顯示聯(lián)用方案對全球主要肝病病毒基因型患者均有很高SVR率，具有較好安全性和耐受性可覆蓋多個特殊人群，使用此方案逐漸成為抗HCV治療發(fā)展趨勢，與此同時不同藥物互作需要格外關(guān)注[18]，調(diào)脂合劑對達(dá)拉他韋與索磷布韋聯(lián)用治療CHC影響目前較少報道，下一步研究重點將適度偏向調(diào)脂合劑對達(dá)拉他韋與索磷布韋聯(lián)用影響。

綜上所述，對CHC合并脂肪肝患者臨床治療中配合調(diào)脂合劑可有效增加抗病毒療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生可能，幫助患者恢復(fù)肝功能，安全性高，值得臨床推廣。

利益沖突 無