郭飛飛 謝林森

450007鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院

手 足 口 病 (hand， foot and mouth disease，HFMD)是由柯薩奇A組病毒16型(Cox A16)和腸道病毒71型(EV-A71)引起的常見(jiàn)傳染病，好發(fā)于6歲以下嬰幼兒，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。雖然HFMD的發(fā)病機(jī)制還未被完全闡明，但是越來(lái)越多的證據(jù)顯示患兒的免疫功能紊亂在疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用，對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸也有一定的預(yù)示意義。T淋巴細(xì)胞對(duì)機(jī)體的免疫功能具有調(diào)節(jié)作用，當(dāng)免疫功能發(fā)生紊亂時(shí)，各亞群之間的比例就會(huì)發(fā)生改變。本研究試圖采用Meta分析的方法來(lái)評(píng)價(jià)HFMD患兒外周血T細(xì)胞亞群的變化規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以手足口病、T細(xì)胞亞群、淋巴細(xì)胞亞群、hand，foot and mouth disease(HFMD)、lymphocyte subsets、T-lymphocyte subsets為關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Springerlink。檢索時(shí)間為2014年1月至2017年10月。檢索策略遵循Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究類型:病例對(duì)照研究，語(yǔ)種為中文和英文，樣本量≥10例。(2)研究對(duì)象為HFMD患兒，種族不限。(3)診斷標(biāo)準(zhǔn)為《手足口病診療指南(2010年版)》。普通組:手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹或僅表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎，不合并有神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，預(yù)后較好。重癥組:在皮疹的基礎(chǔ)上多合并有神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)癥狀，如腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，少數(shù)病例可致死亡，存活病例可留有后遺癥。(4)T細(xì)胞亞群的檢測(cè)方法為流式細(xì)胞術(shù)，標(biāo)本類型為外周血。(5)文獻(xiàn)中提供有完整的觀察指標(biāo)(CD3+T細(xì)胞、CD3+CD4+T細(xì)胞、CD3+CD8+T細(xì)胞、CD4/CD8)，包含樣本數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確的研究。(2)未按照病情分為普通組、重癥組、對(duì)照組的研究。(3)分析指標(biāo)不完整的研究。(4)同一實(shí)驗(yàn)或項(xiàng)目數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表及重復(fù)文獻(xiàn)。(5)綜述類、個(gè)案報(bào)道類文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)的篩選和數(shù)據(jù)提取 分別由2名研究者對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和數(shù)據(jù)提取，并互相核對(duì)納入研究的結(jié)果。對(duì)有分歧的研究，通過(guò)討論決定是否入選并給出納入或者排除的理由。提取的資料有:文獻(xiàn)標(biāo)題、第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、分組情況、檢測(cè)方法、分析指標(biāo)、結(jié)果等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用JBI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)有:(1)研究目的是否明確?(2)研究人群怎樣選擇(研究對(duì)象是否隨機(jī)選取)?(3)樣本的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)描述是否準(zhǔn)確?(4)樣本特征描述是否清晰?(5)資料收集工具的信度和效度如何，調(diào)查結(jié)果的可重復(fù)性怎樣?(6)資料的真實(shí)性怎樣核實(shí)?(7)是否經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?(8)統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用是否得當(dāng)?(9)對(duì)研究結(jié)果的陳述是否恰當(dāng)、準(zhǔn)確?(10)是否對(duì)研究?jī)r(jià)值進(jìn)行了清晰的闡述?0分:不符合要求；1分:提及，但未詳細(xì)描述；2分:描述全面、正確、詳細(xì)。滿分共20分，質(zhì)量評(píng)分≥11分為文獻(xiàn)質(zhì)量可靠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用RevMan5.3進(jìn)行Meta分析。分析指標(biāo)為連續(xù)型變量，提取不同研究的樣本數(shù)、均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差。文獻(xiàn)的異質(zhì)性用I2進(jìn)行評(píng)價(jià)。當(dāng)I2≥50%或P≤0.05時(shí)認(rèn)為多個(gè)研究中存在異質(zhì)性，合并統(tǒng)計(jì)量采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算。當(dāng)I2≤50%或P≥0.05時(shí)認(rèn)為多個(gè)研究是同質(zhì)的，合并統(tǒng)計(jì)量采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算。使用Stata14.0進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)和敏感性分析。發(fā)表偏倚采用Begg‘s檢驗(yàn)和 Egger’s檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共納入文獻(xiàn)23篇(中文文獻(xiàn)21篇，英文文獻(xiàn)2篇)。納入文獻(xiàn)的基本資料及質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)表1。本研究所納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分均≥11分，文獻(xiàn)質(zhì)量可靠。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 普通組 VS重癥組:CD3+CD4+T細(xì)胞、CD3+CD8+T細(xì)胞、CD3+T細(xì)胞、CD4/CD8的 MD及 95%CI分別為 3.40(0.68，6.12)，11.56(8.59，14.53)，0.24(0.14，0.34)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均高于重癥組。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2.2 普通組VS健康對(duì)照組:CD3+CD4+T細(xì)胞、CD3+CD8+T細(xì)胞、CD3+T細(xì)胞、CD4/CD8的 MD及95%CI分別為 -5.62(-7.16，-4.07)，-1.79(-2.79， -0.79)， -6.85(-9.63， -4.07)，-0.27(-0.48，-0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均低于健康對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2.3 重癥組VS健康對(duì)照組:CD3+CD4+T細(xì)胞、CD3+CD8+T細(xì)胞、CD3+T細(xì)胞、CD4/CD8的 MD及95%CI分別為 -12.03(-14.99，-9.07)，-5.45(-7.47， -3.43)， -18.5(-24.92，-12.12)，-0.46(-0.71，-0.20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均低于健康對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 發(fā)表偏倚分析 用Begg’s、Egger’s檢驗(yàn)法對(duì)納入研究的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果提示CD3+T細(xì)胞、CD3+CD8+T細(xì)胞在普通組VS重癥組的比較中可能存在發(fā)表偏倚(P＜0.05)，其他指標(biāo)均無(wú)明顯發(fā)表偏倚(P＞0.05)，具體結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4 敏感性分析 對(duì)三組不同指標(biāo)之間比較時(shí)所涉及的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果見(jiàn)表4。表4列出了各指標(biāo)經(jīng)過(guò)敏感性分析后合并統(tǒng)計(jì)量(MD)95%CI的最小下限和所需要剔除的研究。本研究假設(shè)普通組較重癥組T細(xì)胞亞群各指標(biāo)結(jié)果偏高即MD＞0，故列出各指標(biāo)的最小下限。若最小下限＞0，則結(jié)果穩(wěn)健。結(jié)果表明最小下限＞0。由此得出:MD＞0有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，敏感性分析結(jié)果穩(wěn)定并且與原Meta分析結(jié)果保持一致。普通組VS對(duì)照組，重癥組VS對(duì)照組結(jié)果偏低即MD＜0，故列出最大上限，若最大上限＜0，則結(jié)果穩(wěn)健。除普通組VS對(duì)照組中CD4/CD8的最大上限＞0，穩(wěn)健性較差以外，其余各指標(biāo)的最大上限均＜0，結(jié)果穩(wěn)定且始終與原Meta分析結(jié)果保持一致。

3 討論

CD3是T細(xì)胞表面分子，根據(jù)CD4和CD8表達(dá)情況不同可分為CD3+CD4+T細(xì)胞和CD3+CD8+T細(xì)胞，前者為輔助性T細(xì)胞，可分泌和表達(dá)多種受體及細(xì)胞因子，對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫進(jìn)行調(diào)節(jié)；后者為細(xì)胞毒性T細(xì)胞，可直接對(duì)病毒感染的靶細(xì)胞進(jìn)行特異性殺傷。CD4/CD8比值明顯升高提示可能存在免疫功能亢進(jìn)，比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，比值明顯降低則提示免疫狀況較差，常見(jiàn)于艾滋病等嚴(yán)重的病毒感染。

表3 各比較組Begg’s、Egger’s檢驗(yàn)P值結(jié)果Tab.3 Results of P value of the Begg′s， Egger′s test of the compared groups

表4 各比較組相關(guān)文獻(xiàn)敏感性分析結(jié)果Tab.4 Sensitivity analysis results of relevant literatures in different comparable groups

EV-A71在周圍環(huán)境中普遍存在，成人和兒童都是易感人群。但是當(dāng)機(jī)體感染EV-A71后，只有年齡較小的兒童(5歲以下)易發(fā)展成為重癥患者，成人多表現(xiàn)為隱性感染，提示病毒的感染與機(jī)體的免疫力有關(guān)。近年來(lái)的研究表明EV-A71不僅可誘導(dǎo)T細(xì)胞發(fā)生凋亡，使得參與免疫應(yīng)答的T細(xì)胞越來(lái)越少，而且還使T細(xì)胞分泌細(xì)胞因子的能力下降，使得參與免疫調(diào)節(jié)的T細(xì)胞發(fā)生一定程度的失能，進(jìn)一步破壞機(jī)體的免疫功能。既往的研究由于樣本量小，且部分研究在分組時(shí)缺少健康對(duì)照組，導(dǎo)致研究結(jié)論證據(jù)不足。本文通過(guò)Meta分析的方法，將滿足要求的樣本進(jìn)行二次分析，較前期的研究更有說(shuō)服力。Meta分析的結(jié)果表明HFMD組各項(xiàng)指標(biāo)均低于健康對(duì)照組，重癥組又低于普通組，提示HFMD患兒外周血T細(xì)胞亞群與該病的病情有關(guān)，隨著病情的加重呈下降趨勢(shì)。

本研究仍存在一些局限性:(1)所納入的文獻(xiàn)均為回顧性調(diào)查，不能明確腸道病毒感染與免疫功能下降之間的先后關(guān)系。(2)本文主要檢索了常用的中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，由于檢索策略和數(shù)據(jù)庫(kù)收錄情況不同，可能存在漏檢的情況。(3)本文納入的英文文獻(xiàn)較少，可能對(duì)結(jié)論有一定的影響。

利益沖突 無(wú)