孫耀輝，丁秀敏，吳 靜，張 悅

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071)

集束化護理（Bundles of Care）是以循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)，采用一系列科學(xué)的治療及護理措施，來處理某種疾病。它是由美國健康促進研究所（the institute for healthcare imProvement，IHI）首先提出的，旨在幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供最佳的科學(xué)優(yōu)化護理服務(wù)和護理結(jié)局[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步及人們生活水平的提高，醫(yī)療管理逐步走向個體化、精細化，患者更多的追求高效優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，集束化管理便逐漸被廣泛的應(yīng)用于臨床護理工作中[2]?！凹o理”（Bundles of Care）理念的形成是將循證理念引入床邊管理并為患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實踐指南，其每一項干預(yù)都是經(jīng)過臨床證實能改善患者結(jié)局的，并且共同實施比單獨執(zhí)行更好[3]。我科于2016年4月至2017年9月我科開展集束化管理的優(yōu)質(zhì)護理工作，取得較好效果，報告如下。

1 材料與方法

1.1 入選對象

128例帶狀皰疹患者均來自我院皮膚科住院部，時間是2017年4月至2017年9月，比對隨機數(shù)字表將所有納入研究的患者分為觀察組和對照組，觀察組64人，其中男性患者34人，女性患者30人，年齡52～86歲，平均(61.2+8.3)歲；對照組64人，其中男性患者36人，女性患者28人，年齡51～84歲，平均（60.8.±8.6）歲。入選及排除標準：所有入選患者根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和皮損特點診斷為帶狀皰疹，且近2 周內(nèi)未行特殊治療，無合并其他重大疾病。兩組病人性別、年齡、病程、疾病的嚴重程度等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理措施

1.2.1 對照組采用常規(guī)的護理方法：（1）告知患者入院注意事項，及時執(zhí)行醫(yī)囑，協(xié)助患者按時服用藥物，保持病房與床鋪的清潔；（2）每日對患者皮膚進行清潔護理，防止感染發(fā)生，定時按醫(yī)囑進行換藥，局部予以紅外線照射促進創(chuàng)面愈合；（3）加強營養(yǎng)健康指導(dǎo)，保證患者攝入高維生素、高蛋白等食物，提高患者自身機體免疫力；（4）對患者及家屬進行基礎(chǔ)的疾病健康宣教。

1.2.2 實驗組在此基礎(chǔ)上采用集束化干預(yù)措施。（1）公共集束化管理措施：a預(yù)防跌倒與墜床的集束化管理措施:分析跌倒與墜床危險因素，提高醫(yī)護及患者自身的防范意識，努力為患者提供安全環(huán)境，對患者及照顧者進行有效溝通與指導(dǎo)，使其知曉預(yù)防跌倒/墜床相關(guān)知識，注意事項，定期評價效果；b預(yù)防壓瘡集束化管理措施：每1-2h翻身，更換臥位。如果2h翻身時皮膚出現(xiàn)可見性充血反應(yīng)在15min內(nèi)消褪，則認為皮膚可以承受2h的壓力；如15min內(nèi)皮膚發(fā)紅不消褪，翻身時間應(yīng)縮短至1h。嚴密觀察受壓部位皮膚狀況，翻身或搬動時嚴禁拖、拉。將預(yù)防壓瘡納入每日查房工作重點，對發(fā)現(xiàn)的問題有記錄及指導(dǎo)意見（可在護理記錄單中記錄），及時改進，如病區(qū)發(fā)生壓瘡不良事件或安全隱患（科內(nèi)有壓瘡發(fā)生，無論院內(nèi)院外，在護士長手冊的安全討論中必須提及相關(guān)內(nèi)容），應(yīng)及時組織案例討論分析，并制訂切實可行的防范措施，進行追蹤檢查要求；c給藥安全集束化管理措施:首先評估患者的用藥史及藥物過敏史，護士應(yīng)熟練掌握醫(yī)囑處理和HIS操作系統(tǒng)及流程，并及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，所有醫(yī)囑每日總查對一次，護士應(yīng)明確需要執(zhí)行雙人核對的環(huán)節(jié)，規(guī)范擺藥、配藥，護士嚴格執(zhí)行給藥技術(shù)操作規(guī)范，責任護士及時向患者及照顧者宣教藥物主要作用及副作用，患者及照顧者知曉，給藥后應(yīng)觀察藥物的治療效果及不良反應(yīng)，護士知曉藥物不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案及流程并正確執(zhí)行；d健康教育集束化管理措施: 對患者及家屬進行健康教育，讓患者或照顧者知曉病區(qū)環(huán)境、設(shè)施的使用及病區(qū)便民措施，知曉管床醫(yī)生、護士長、責任護士、陪護、探視、作息時間及安全防范知識，告知患者疾病相關(guān)基本知識及主要治療方案及各種檢查的注意事項，關(guān)注患者心理狀態(tài)，及時緩解患者不良情緒。(2) 專科集束化管理措施：a定期以講座的形式對護士進行專業(yè)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，使其掌握帶狀皰疹的基本知識；b依據(jù)循證醫(yī)學(xué)制定嚴格的帶狀皰疹?？谱o理指南中，將每一個護理流程都詳細記錄，并定期組織討論不斷優(yōu)化護理措施；c整理歸納帶狀皰疹患者集束化護理管理系統(tǒng)庫的患者治療護理資料、患部照片，總結(jié)拓展帶狀皰疹患者治療護理新思路 。

1.3 觀察指標

每個月末護士長組織召開各護理小組總結(jié)會議，反饋各項指標考察情況。考察指標包括護理質(zhì)量重點指標和患者滿意度調(diào)查兩方面。其中護理質(zhì)量重點指標包含分級護理落實率、護士專業(yè)技能合格率、患者身份識別準確率?；颊邼M意度調(diào)查包含患者對就醫(yī)環(huán)境的滿意度、患者對基礎(chǔ)護理質(zhì)量的滿意度、患者對護士專業(yè)技能的滿意度、患者對護士服務(wù)態(tài)度的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件對所獲得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料進行x2檢驗，以P﹤0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 護理質(zhì)量結(jié)果比較

觀察組分級護理落實率為96.88%，高于對照組的84.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，x2=5.885P＜0.05；觀察組護士專科技能合格率為95.31%，高于對照組的82.81%，x2=5.133P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組患者身份識別率為92.19%，高于對照組的76.56%，x2=4.918P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

表1 兩組護理質(zhì)量結(jié)果比較

2.2 患者滿意度結(jié)果比較

對兩組出院患者進行滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示，兩組患者對就醫(yī)環(huán)境的滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，患者對基礎(chǔ)護理質(zhì)量的滿意度、對護士專業(yè)技能的滿意度及對護士服務(wù)態(tài)度的滿意度實驗組均比對照組有提高，兩者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者滿意度結(jié)果比較

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件對所獲得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P﹤0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

“集束化護理策略”其目的是加快患者康復(fù)，給患者最優(yōu)的就醫(yī)體驗，它是對多種治療措施和管理方法進行歸納、總結(jié)，從而選擇更優(yōu)化的護理措施，并根據(jù)治患者需求制定具體的流程圖，同時對流程中的每一步都進行嚴格的時間限制，從而賦予“集束化策略”強大的約束力，讓每一位患者都能在特定的時間內(nèi)接受最有效的護理措施[4]。集束化護理已逐漸成為當今國際護理界提倡的先進護理體系， 并被廣泛應(yīng)用于各臨床科室護理工作中，組成集束的項目也在不斷發(fā)展。皮膚科患者疾病種類多，大部分皮膚疾病都伴有皮膚屏障的損害，若處理不當容易引起皮膚軟組織感染，延緩疾病的愈合。積極有效地實施皮膚護理措施對皮膚疾病的康復(fù)有重要的意義，它需要護理人員需要具備深厚的專業(yè)知識、良好的職業(yè)素養(yǎng)以及科學(xué)的工作思路，而集束化護理管理正是運用循證醫(yī)學(xué)，將目前已經(jīng)證實有效的一系列操作、治療、護理等措施集合在一起，確保患者在住院期間獲得最佳的臨床護理措施[5]。

本次研究通過對128例帶狀皰疹患者施行不同的護理干預(yù)，旨在探討集束化管理護理對帶狀皰疹患者的干預(yù)效果。研究結(jié)果顯示觀察組分級護理落實率、護士?？萍寄芎细衤省⒒颊呱矸葑R別率均高于對照組；兩組患者對就醫(yī)環(huán)境的滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組患者對基礎(chǔ)護理質(zhì)量的滿意度、對護士專業(yè)技能的滿意度及對護士服務(wù)態(tài)度的滿意度均高于對照組。分析其原因可能是：實驗組患者實施了集束化管理策略，其要求護理人員有統(tǒng)一的規(guī)范化護理技術(shù)，經(jīng)過嚴格的考核后才能上崗，并且上崗后需要嚴格按照指定的指南流程來開展護理工作，因此保證了患者接受了高質(zhì)量的護理服務(wù)，同時，研究組成員在具體工作中有以下幾點體會：1、護理人員要充分的認識到集束化護理措施的重要性及必要性，嚴格按照集束化護理流程與制度要求為患者開展護理工作，并保證患者接受到高效的護理措施；2、關(guān)注患者心理狀態(tài)，及時緩解患者不良情緒，避免在護理過程中出現(xiàn)意外情況；3、加強宣教工作，提高患者的依從性。綜上所述，集束化管理可以有效提高皮膚科優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量，加快患者康復(fù)，值得臨床護理工作中推廣應(yīng)用。