李白非

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400016）

血液透析（以下簡(jiǎn)稱血透）治療是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療技術(shù)（鐘南山語(yǔ)）[1]，隨著血透技術(shù)的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，患者的自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，血透護(hù)士每次操作過(guò)程都面臨著各種風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)。在這種高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度的工作條件下，血透護(hù)士如何做到每次透析護(hù)理操作都能精準(zhǔn)、完整、有效，并遵循不對(duì)患者造成傷害的醫(yī)學(xué)本質(zhì)，為患者提供優(yōu)質(zhì)而安全的治療服務(wù)[2]，已成為擺在血透護(hù)士面前的一項(xiàng)重要課題。設(shè)計(jì)并應(yīng)用《血液透析護(hù)理操作常見(jiàn)不良事件清單》，旨在通過(guò)梳理血透護(hù)理操作過(guò)程中易發(fā)的不良事件，探討防控措施，反饋風(fēng)險(xiǎn)信息；用以引導(dǎo)或提示血透護(hù)士提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、規(guī)范操作流程，以期實(shí)現(xiàn)護(hù)理操作更精準(zhǔn)、安全、有效的目標(biāo)。應(yīng)用清單既能方便快捷地反映整個(gè)血透動(dòng)態(tài)化的過(guò)程，還能追溯整個(gè)過(guò)程的來(lái)龍去脈[3]。清單的應(yīng)用可以幫助血透護(hù)士在日常操作中，加強(qiáng)過(guò)程管理，減少工作疏漏，規(guī)避操作失誤，盡可能地提高護(hù)理質(zhì)量，優(yōu)化護(hù)患關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 根據(jù)清單的要素選擇和編制要點(diǎn)[4]設(shè)計(jì)制定《血液透析護(hù)理操作常見(jiàn)不良事件清單》。設(shè)計(jì)清單主要以2010版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》為依據(jù)，分解細(xì)化每一步操作標(biāo)準(zhǔn)[5]，參考2014《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第1版）》的相關(guān)內(nèi)容[6]，通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料，結(jié)合本科室工作實(shí)際，針對(duì)血透護(hù)理操作過(guò)程，收集在血透各環(huán)節(jié)中經(jīng)常出現(xiàn)的不良事件，并進(jìn)行分析梳理，確定事件性質(zhì)，列出應(yīng)對(duì)措施，規(guī)范操作流程。①清單的結(jié)構(gòu)。將血透全過(guò)程分為4個(gè)階段，即上機(jī)準(zhǔn)備（包括查對(duì)、管路預(yù)沖），上機(jī)過(guò)程（包括穿刺、引血），透析過(guò)程（包括監(jiān)控、處置），下機(jī)過(guò)程（包括置管患者換藥、拔針止血）。②清單的內(nèi)容。收集整理科室2017年10～12月不良事件登記本中，有關(guān)護(hù)理操作發(fā)生的各類(lèi)不良事件。結(jié)合查閱的文獻(xiàn)，按照風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制及效果反饋的原則[7]，精簡(jiǎn)羅列出血透過(guò)程中護(hù)理操作的常見(jiàn)不良事件共16項(xiàng)，按序號(hào)逐一加以描述，并提出應(yīng)對(duì)措施。目的在于提醒護(hù)士在操作中增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，盡量減少工作疏漏，提高透析護(hù)理質(zhì)量；同時(shí)還給經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)不熟練的新護(hù)士提示血透操作步驟和常見(jiàn)不良事件以及處置措施，見(jiàn)表1。為了方便臨床使用、反饋血透操作情況，清單的背面還印有《血液透析護(hù)理操作常見(jiàn)不良事件記錄單》（以下簡(jiǎn)稱記錄單），考慮到記錄單應(yīng)簡(jiǎn)單、易行、有效的特點(diǎn)，眉欄設(shè)置患者資料、透析日期、透析環(huán)節(jié)、操作過(guò)程以及患者滿意度調(diào)查等項(xiàng)目；按清單中列出的不良事件序號(hào)對(duì)應(yīng)列出1～16項(xiàng)，每次透析結(jié)束，護(hù)士將當(dāng)次透析過(guò)程中發(fā)生的不良事件項(xiàng)，按清單中序號(hào)對(duì)應(yīng)記錄單序號(hào)劃“√”即可，未發(fā)生不記?；颊呋蚣覍贊M意度調(diào)查也只在相應(yīng)的A、B、C處劃“√”即可，見(jiàn)表2。

表1 血液透析護(hù)理操作常見(jiàn)不良事件清單

表2 血液透析護(hù)理操作常見(jiàn)不良事件記錄單

填表說(shuō)明：①1～16對(duì)應(yīng)清單表中的不良事件項(xiàng)目，操作中如出現(xiàn)對(duì)應(yīng)記“√”；②患者或家屬評(píng)價(jià)：A為滿意、B為比較滿意、C為不滿意

1.1.2 組織全科護(hù)士回顧收集數(shù)據(jù)，隨機(jī)抽取從2017年10～12月清單應(yīng)用前的血透治療總例次共1230例為對(duì)照組，整理收集其中發(fā)生的不良事件總例次以及對(duì)應(yīng)清單中各項(xiàng)不良事件項(xiàng)目發(fā)生例次。隨機(jī)抽取從2018年3～5月清單應(yīng)用后，血透患者在本科行血透治療例次共1550例為實(shí)驗(yàn)組，統(tǒng)計(jì)不良事件發(fā)生總例次以及清單中對(duì)應(yīng)各項(xiàng)不良事件項(xiàng)目發(fā)生例次。

1.2 方法

1.2.1 清單的應(yīng)用：①在清單應(yīng)用前，對(duì)護(hù)士使用清單進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。首先由護(hù)士長(zhǎng)向透析護(hù)士講明應(yīng)用清單的意義在于：提高臨床血透護(hù)理操作質(zhì)量，為患者營(yíng)造安全的血透環(huán)境，優(yōu)化護(hù)理操作安全保障措施；特別強(qiáng)調(diào)使用清單不作為護(hù)士績(jī)效考核依據(jù)，要求各位護(hù)士在每次操作結(jié)束如實(shí)填寫(xiě)清單。其次由設(shè)計(jì)者講明清單的使用方法和注意事項(xiàng)，讓護(hù)士熟悉清單內(nèi)容，掌握記錄方法。②在清單應(yīng)用中，護(hù)士（特別是新護(hù)士）充分發(fā)揮清單的提示和導(dǎo)向功能。操作中要階段性細(xì)致核對(duì)醫(yī)囑；在上機(jī)準(zhǔn)備階段，細(xì)心核對(duì)用物，防止因使用過(guò)期物品、與患者不匹配的透析器等疏漏帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)；在上機(jī)及下機(jī)等復(fù)雜流程中，根據(jù)清單的提示，逐項(xiàng)完成操作，避免操作失誤造成不良后果，如有不良事件發(fā)生，參考清單中的對(duì)應(yīng)措施，及時(shí)處置。透析結(jié)束后，按要求填寫(xiě)記錄單并做好患者滿意度調(diào)查。

1.2.2 資料收集：患者病歷夾中常規(guī)放置記錄單，護(hù)士在每次透析結(jié)束后填寫(xiě)完善，每周末由專人負(fù)責(zé)收集一周清單執(zhí)行和記錄的情況，月底一次性收回清單，并完成數(shù)據(jù)整理收集。然后按病歷號(hào)順序整理成冊(cè)，科室存檔，以備后續(xù)查閱。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：①比較清單使用前后血透護(hù)理操作中不良事件的發(fā)生率，并分析不良事件1～16重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)的發(fā)生率。②觀察清單應(yīng)用前后護(hù)士的工作狀態(tài)。③分析患者的滿意度。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將所有收集到的資料整理錄入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

首先分項(xiàng)對(duì)比清單使用前后表列不良事件發(fā)生例次顯示：清單使用后表列各項(xiàng)不良事件發(fā)生例次均有顯著下降。除第6項(xiàng)[內(nèi)瘺穿刺失?。≒=0.110）]之外，其余15項(xiàng)表列不良事件的P值均＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。其次對(duì)比清單使用前后不良事件總發(fā)生率，從使用清單前的14.62%降低至使用清單后的3.61%，P=0.008，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表3 兩組血透護(hù)理清單表列各項(xiàng)不良事件發(fā)生例次比較

表4 兩組血透護(hù)理清單表列不良事件發(fā)生總例次比較

3 討 論

3.1 使用清單能降低血透操作的不良事件發(fā)生率：終末期腎臟疾病患者接受的是頻繁而復(fù)雜的治療，由于醫(yī)院科室間協(xié)調(diào)不完善帶來(lái)的過(guò)度治療，可能會(huì)將他們置于醫(yī)療錯(cuò)誤的高風(fēng)險(xiǎn)中。賓夕法尼亞患者安全機(jī)構(gòu)發(fā)布了一篇關(guān)于1年內(nèi)526例透析事故的回顧性報(bào)道指出：在透析治療中常見(jiàn)錯(cuò)誤，如給藥錯(cuò)誤占29.0%，違反預(yù)案占12.9%，跌倒事件占5.9%，這些事件87.6%對(duì)患者造成影響，有5.5%導(dǎo)致患者損害[8]。中國(guó)國(guó)家藥品不良反應(yīng)中心2002年～2010年共收到有關(guān)血液透析裝置的可疑不良事件報(bào)告487份，可疑不良事件主要表現(xiàn)為器械故障和患者損害。其中，患者損害的有174份，占35.73%[9]。鑒于血透相關(guān)錯(cuò)誤的頻發(fā)性和嚴(yán)重性，很多專家都呼吁采取行動(dòng)。清單應(yīng)用作為一種患者安全管理的有效策略，具有提高護(hù)士對(duì)安全防范預(yù)案的依從性，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)作，并通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程增強(qiáng)護(hù)理連貫性的作用。使用清單還可以幫助護(hù)士正確識(shí)別現(xiàn)有的和潛在的不良因素，準(zhǔn)確評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)程度。血透過(guò)程隨時(shí)都充滿著高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力，特別適合采用清單化管理，清單化管理無(wú)疑能使護(hù)士時(shí)刻保持謹(jǐn)慎敏銳的視角，也能讓他們時(shí)刻保持清醒的頭腦，重視對(duì)透析各環(huán)節(jié)中不安全事件的管理，能最大限度降低透析差錯(cuò)的發(fā)生率，并將風(fēng)險(xiǎn)信息反饋到臨床護(hù)理實(shí)踐中，再進(jìn)行針對(duì)性修改、提出改進(jìn)措施，使清單得到進(jìn)一步完善。

3.2 使用清單能更加有效地規(guī)范血透護(hù)理操作：清單作為一種用于規(guī)范操作流程的有效方法，已廣泛應(yīng)用于航空、金融、工業(yè)、建筑等各行業(yè)。近年來(lái)清單也較多地應(yīng)用在醫(yī)療臨床中，如林志華等[10]編制各班工作清單，應(yīng)用于基層醫(yī)院護(hù)理管理；劉金金等[11]將表格式清單應(yīng)用于急診搶救記錄中；申小俠等[12]應(yīng)用清單來(lái)防控ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。他們的研究一致認(rèn)為：使用清單管理能提高醫(yī)護(hù)工作者的執(zhí)行率，幫助醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際工作中梳理工作重點(diǎn)，細(xì)化操作流程，還有助于工作中查漏補(bǔ)缺。這些與我們本次的研究結(jié)果也不謀而合。我們?cè)谑褂们鍐吻?，個(gè)別護(hù)士簡(jiǎn)單地認(rèn)為應(yīng)用清單會(huì)給本來(lái)就很忙碌的工作增添更多的負(fù)擔(dān)?？墒?，在清單使用一段時(shí)間后，護(hù)士們普遍認(rèn)為清單簡(jiǎn)單易行，將復(fù)雜流程簡(jiǎn)約化；特別是在完成上機(jī)后的半小時(shí)內(nèi)，有助于雙人核對(duì)，查漏補(bǔ)缺。在本次統(tǒng)計(jì)的1550例次的血透操作中，一共發(fā)生操作不良事件56例，其中得到及時(shí)處置的就有55例，不良事件處置率高達(dá)98.21%（P=0.000），由此可見(jiàn)，使用清單不但能規(guī)范護(hù)理操作流程，而且有利于護(hù)士專業(yè)素質(zhì)的提高，特別是有利于新進(jìn)護(hù)士的培養(yǎng)，促進(jìn)他們能更快地勝任血透室工作。

3.3 使用清單能提高患者和家屬對(duì)護(hù)士操作的滿意度：在本次清單使用中，我們還附帶向患者和家屬進(jìn)行了一次滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示：在對(duì)1550例次的調(diào)查統(tǒng)計(jì)中，患者和家屬的滿意率高達(dá)96.8%，基本滿意率為3.0%，不滿意率為0.12%。雖然血透操作中不良事件的發(fā)生是不可完全避免的，但是，運(yùn)用清單化等有效管理和防控措施，是可以大幅度地減低不良事件發(fā)生率，提高患者和家屬對(duì)護(hù)士操作滿意度的，可以極大地減少護(hù)患糾紛的產(chǎn)生。

3.4 清單使用的局限性：由于本次清單應(yīng)用研究?jī)H在本院血透室范圍內(nèi)進(jìn)行，清單中不良事件項(xiàng)是根據(jù)本科的實(shí)際情況和參考相關(guān)的文獻(xiàn)和指南設(shè)計(jì)的，因此還存在一定的局限性；加上整個(gè)研究的時(shí)間和條件限制，采樣案例總量有限，沒(méi)有進(jìn)行同期對(duì)照，需要在今后的研究中加以完善；另外，清單中列舉的不良事件條目還需要進(jìn)一步優(yōu)化和補(bǔ)充。

4 小 結(jié)

血透護(hù)理操作具有很強(qiáng)的專業(yè)性，操作風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)護(hù)士的綜合素質(zhì)要求很高。由于執(zhí)行透析的護(hù)士工作資歷不一，操作技術(shù)參差不齊，臨床上常常會(huì)出現(xiàn)各種突發(fā)情況。清單化操作管理可以降低血透操作中不良事件的發(fā)生率，能有效提高專業(yè)護(hù)士的綜合素質(zhì)，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作行為，還能夠提高患者和家屬對(duì)護(hù)士操作的滿意度，值得在血透臨床操作中推廣使用。