康宙清* 王 河 楊 穎 苑瑩允 黃淑新

（遼寧省金秋醫(yī)院（遼寧省老年病醫(yī)院），遼寧 沈陽(yáng) 110016）

壓瘡（presspure ulcer，PU）指皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致[1]。高齡是壓瘡的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，有研究顯示70%以上的壓瘡患者來(lái)自70歲以上的老年人[2]。壓瘡嚴(yán)重影響著老年患者的身體健康和生活質(zhì)量，增加了老年患者的痛苦、家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。面對(duì)我國(guó)人口老齡化的嚴(yán)峻形勢(shì)，識(shí)別老年壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者并落實(shí)有效的預(yù)防措施成為壓瘡防治領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題[4-5]。本研究聚焦老年壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者，運(yùn)用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)合PDCA循環(huán)方法持續(xù)改進(jìn)壓瘡預(yù)防質(zhì)量、提高壓瘡預(yù)防措施規(guī)范落實(shí)率，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用非同期歷史對(duì)照類實(shí)驗(yàn)研究方法，便利選取2016年4月至6月收治的老年壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者例作為對(duì)照組，選取2016年10月至12月收治的老年壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者作為實(shí)驗(yàn)組。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（Norton量表）≤14分；周身皮膚完整，無(wú)影響壓瘡評(píng)估判斷的皮膚?。换颊呋蚪H屬知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有壓瘡患者；患方拒絕或因病情限制落實(shí)壓瘡預(yù)防措施者。兩組患者的年齡、性別、 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、疾病類型等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：對(duì)照組采取常規(guī)的壓瘡預(yù)防方法，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上運(yùn)用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)合PDCA循環(huán)方法持續(xù)改進(jìn)壓瘡預(yù)防質(zhì)量。

1.2.1 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)：將壓瘡預(yù)防措施規(guī)范落實(shí)率作為護(hù)理過(guò)程質(zhì)量的敏感性指標(biāo)，定期對(duì)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的老年患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。指標(biāo)查檢標(biāo)準(zhǔn)涉及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的及時(shí)性、準(zhǔn)確性及動(dòng)態(tài)性、支撐面合理應(yīng)用、體位變換與安置規(guī)范性、健康教育等9項(xiàng)，查檢9項(xiàng)措施均規(guī)范落實(shí)則判定為護(hù)士對(duì)該例患者壓瘡預(yù)防措施落實(shí)規(guī)范，傷口造口?？菩〗M每季度組織專科護(hù)士對(duì)在院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)老年患者的壓瘡預(yù)防措施規(guī)范落實(shí)率指標(biāo)進(jìn)行查檢。

1.2.2 PDCA循環(huán)方法：PDCA循環(huán)即計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）和執(zhí)行（Action），又稱“戴明環(huán)”，是一種科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法[6]。應(yīng)用于本研究中的主要內(nèi)容：①計(jì)劃（Plan）：明確現(xiàn)狀問(wèn)題及主要原因、改進(jìn)主題及目標(biāo)，制定改進(jìn)計(jì)劃。針對(duì)臨床壓瘡預(yù)防措施落實(shí)不規(guī)范、增加了醫(yī)院獲得性壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)狀，明確改進(jìn)主題為提高壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)率，改進(jìn)目標(biāo)為將壓瘡預(yù)防措施落實(shí)率由改進(jìn)前的77%提升至95%。分析問(wèn)題的主要原因?yàn)樨?zé)任護(hù)士壓瘡預(yù)防措施落實(shí)情況缺乏常態(tài)化培訓(xùn)及督導(dǎo)、各護(hù)理單元對(duì)傷口造口?？谱o(hù)士的使用及管理不到位、醫(yī)院傷口造口?？菩〗M對(duì)各護(hù)理單元?？谱o(hù)士督導(dǎo)不到位。針對(duì)要因制訂詳細(xì)的2階段改進(jìn)計(jì)劃：第一階段，各護(hù)理單元授權(quán)科內(nèi)專科護(hù)士進(jìn)行壓瘡防治措施落實(shí)情況的督導(dǎo)及?？婆嘤?xùn)，利用每日早晚床頭交接班時(shí)間由護(hù)理單元?？谱o(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行壓瘡預(yù)防措施落實(shí)規(guī)范情況的檢查和指導(dǎo)，并進(jìn)行床邊針對(duì)性培訓(xùn)，護(hù)理單元將責(zé)任護(hù)士及專科護(hù)士壓瘡防治職責(zé)履行質(zhì)量納入護(hù)士績(jī)效考核。第二階段，醫(yī)院傷口造口專科小組組織各護(hù)理單元?？谱o(hù)士進(jìn)行壓瘡預(yù)防?？婆嘤?xùn)，并定期采取交叉互查的方式檢查壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡預(yù)防措施落實(shí)情況，現(xiàn)場(chǎng)糾偏促進(jìn)整改。②實(shí)施（Do）：落實(shí)改進(jìn)計(jì)劃。2016年7月至9月，根據(jù)改進(jìn)計(jì)劃分階段執(zhí)行改進(jìn)措施。③檢查（Check）：確認(rèn)措施效果，查找與預(yù)期目標(biāo)的差距。改進(jìn)舉措執(zhí)行結(jié)束后，2016年10月～12月，利用便利抽樣法查檢護(hù)理單元壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡預(yù)防措施落實(shí)率為95.4%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。④執(zhí)行（Action）：將有效措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，形成長(zhǎng)效機(jī)制并適當(dāng)推廣；尋找此輪PDCA改進(jìn)活動(dòng)中未解決或新出現(xiàn)的問(wèn)題，并按需進(jìn)行下一輪持續(xù)改進(jìn)[7]。改進(jìn)活動(dòng)結(jié)束后，醫(yī)院將壓瘡預(yù)防措施規(guī)范落實(shí)率納入護(hù)理過(guò)程質(zhì)量敏感指標(biāo)，定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)及分析；將傷口造口?？菩〗M對(duì)專科護(hù)士的培訓(xùn)督導(dǎo)及護(hù)理單元對(duì)護(hù)士壓瘡預(yù)防措施規(guī)范落實(shí)的培訓(xùn)督導(dǎo)形成常態(tài)化機(jī)制，以維持和促進(jìn)壓瘡預(yù)防服務(wù)品質(zhì)。

1.3 效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 壓瘡預(yù)防措施規(guī)范落實(shí)率：壓瘡預(yù)防措施規(guī)范落實(shí)率=同期壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施規(guī)范落實(shí)人次/同期查檢壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施落實(shí)總?cè)舜巍?00%。

1.3.2 醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率：醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率=同期醫(yī)院獲得性壓瘡患者人次/同期壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者總?cè)舜巍?00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組老年壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡預(yù)防措施規(guī)范落實(shí)率比較：實(shí)驗(yàn)組壓瘡預(yù)防措施落實(shí)率為95.38%，高于對(duì)照組76.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組老年壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡預(yù)防措施規(guī)范落實(shí)率比較

2.2 兩組老年壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率比較：實(shí)驗(yàn)組醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率為0.58%，低于對(duì)照組3.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討 論

注：與對(duì)照組比較χ2=3.89，P=0.048

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是客觀量化評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量和效果的關(guān)鍵，目前在臨床研究與實(shí)踐中多集中于通用型結(jié)構(gòu)及結(jié)果質(zhì)量敏感指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，對(duì)于?？七^(guò)程質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建和實(shí)施報(bào)道較少[8]。本研究對(duì)壓瘡防治?？祁I(lǐng)域的預(yù)防措施落實(shí)這一過(guò)程質(zhì)量進(jìn)行敏感指標(biāo)定期監(jiān)控，可客觀反映壓瘡?？谱o(hù)理的有效性，促進(jìn)壓瘡的預(yù)防與監(jiān)管，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]。PDCA循環(huán)廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理人力資源管理、護(hù)理安全管理、院內(nèi)感染管理及臨床帶教管理等領(lǐng)域；在壓瘡?？谱o(hù)理管理中，PDCA循環(huán)可降低高齡骨折患者、手術(shù)患者、腦梗死患者、腫瘤患者及機(jī)械通氣患者等人群的壓瘡發(fā)生率[10-14]。監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)有利于護(hù)理質(zhì)量的客觀評(píng)價(jià)、控制及持續(xù)改進(jìn)[15]，本研究通過(guò)監(jiān)控護(hù)士對(duì)老年壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者的壓瘡預(yù)防措施規(guī)范落實(shí)率這一?？七^(guò)程質(zhì)量指標(biāo)，作為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要環(huán)節(jié)量化聚焦關(guān)鍵問(wèn)題，然后結(jié)合PDCA循環(huán)品質(zhì)管理模式對(duì)壓瘡預(yù)防質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)改進(jìn)，提升了壓瘡預(yù)防效果和服務(wù)品質(zhì)。綜上所述，將護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)聯(lián)合PDCA循環(huán)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法運(yùn)用于老年壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者的壓瘡預(yù)防中，可促進(jìn)壓瘡預(yù)防措施的規(guī)范落實(shí)，降低老年患者醫(yī)院獲得性壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。