孫 晗

（江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院 重癥監(jiān)護室，江蘇 常州 213002）

中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）在ICU在臨床上應用較為廣泛，多見于ICU住院的危重患者，如血流動力學監(jiān)測、血管活性藥物的輸注、快速輸血補液、腸外營養(yǎng)制劑或化療的刺激性藥物等，在挽救危重患者工作中具有重要的作用。據(jù)臨床報道顯示，危重患者中留置CVC高達40%～60%[1]。然而，隨之也帶來了各類并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)由中心靜脈導管治療所引起的相關血流感染目前成為最常見的院內(nèi)感染之一。據(jù)CDC統(tǒng)計報道，在ICU危重患者中獲得性血流感染中87%的危險因素為中心靜脈導管所引起[2]。有報道稱[3]，在美國ICU住院患者中每年發(fā)生的導管相關血流感染高達5‰，而且由于相關血流感染導致的病死率每年為24.6%，平均延長患者的住院時間7～19.1 d，而由于相關血流感染延長住院時間所超出的醫(yī)療費用每人近5萬美元。CRBSI的發(fā)生，不僅會對疾病的治療產(chǎn)生不良的影響，在延長在住院時間的同時還會增加患者的經(jīng)濟負擔，嚴重時更會造成患者高病死率。因此，在運用中心靜脈導管治療的時候采取適當?shù)姆雷o措施勢在必行。因此，對我院綜合ICU自2014年8月至2016年8月留置CVC的病例在集束化的預防措施上使用0.02%稀碘伏擦浴以觀察減少CRBSI發(fā)生率的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇在2014年8月至2016年8月住院行鎖骨下CVC置管患者334例，其中男性139例，女性195例；平均年齡（48.5±24.8）歲。排除標準：發(fā)生感染后處理，觀察過程中的感染病例給予拔除中心靜脈置管，作導管頭培養(yǎng)。

1.2 方法

1.2.1 分組與材料：將入選患者以隨機分成試驗1、2組和對照組。試驗1組112例，使用0.2%稀碘伏溫水進行擦浴，每天2次；試驗2組110例，使用溫肥皂水進行擦浴，每天2次；于1個月內(nèi)拔除留置導管，并在導管頭端處剪取2～3 cm以作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

1.2.2 穿刺點護理方法：置管后第1天在CVC的位置以CVC位點為中心直徑＞15 cm，常規(guī)給予碘伏消毒，清除周圍滲液和殘留的血跡，待干后給予透明貼膜，護理操作過程嚴格遵守無菌原則。

1.2.3 感染診斷標準：①導管入口處表現(xiàn)為紅腫硬結以及不同程度的流膿，面積＜2 cm。②觀察結束后以導管頭培養(yǎng)陽性診斷為依據(jù)。

1.2.4 觀察指標感染率：從置管后第1天兩組貼膜更換后，觀察兩組更換貼膜間隔時間、置管位置的紅腫、硬結及膿性分泌物情況，并由兩個臨床經(jīng)驗豐富的高年資護士同時作出判斷。同時結合導管頭培養(yǎng)的陽性結果，亦定義為局部感染。護士工作量：更換敷料時以秒表計算每次更換時間。

1.2.5 統(tǒng)計學方法：采取SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

試驗1組發(fā)生導管感染1例，試驗2組7例，對照組導管感染8例，均發(fā)生于1周后，感染發(fā)生率分別為0.9%、6.4%、7.1%，效果顯著，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組患者感染率比較（%）

3 討 論

在臨床上為了降低CRBSI的發(fā)生率，提高患者的康復效果，同時降低醫(yī)療費用支出，近幾年，大量的學者致力于降低CRBSI發(fā)生率的工作中。有學者認為，CRBSI的發(fā)生率與導管留置的時間長短、腸外營養(yǎng)的成分、置管的部位以及導管類型有關，而患者的具體病情也是很重要的因素，臨床上根據(jù)以上因素，提出了一系列的防治策略，并且落實到每一個環(huán)節(jié)和步驟。首先嚴格控制置管指征，符合置管征象者方可置管；插管時最大程度上保證無菌屏障，而且包括操作人員和患者自身，如嚴格、熟練的無菌操作技術以盡可能的縮短置管時間等。其次，隨著科學技術的發(fā)展，越來越多的新技術和方法也應用而生，技術方面有超聲引導下的中心靜脈置管技術，材料的進展方面有抗生素涂層的CVC以及具有快速原位診斷辦法等。據(jù)OngA等[4]報道，創(chuàng)傷外科ICU在中心靜脈導管的護理中實施規(guī)范化的預防干預措施后，CRBSI的發(fā)生率從2001年的6.1例次/千導管日降至0.3例次/千導管日（2008年），取得巨大的成效。同時血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南表明[5]，人體皮膚表面的細菌穿刺后能夠通過導管隧道至導管表面及尖端定植，致使局部或全身感染。也有研究認為[6]，源于皮膚細菌定植感染是重要因素，置管會對正常皮膚產(chǎn)生影響，皮膚防御屏障遭到破壞，病原體會隨之經(jīng)皮膚導管入口部位侵入人體，皮膚表面的細菌可逐步繁殖擴散繼而引起導管尖端的細菌定植，最終引起導管相關性感染的發(fā)生。

本研究表明，在執(zhí)行集束化的預防措施上使用0.02%稀碘伏擦浴能減少CVC置管后CRBSI發(fā)生率，效果顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這可能與碘伏具有廣譜殺菌作用，可殺滅皮膚表面細菌繁殖體、真菌、原蟲和部分病毒，從而降低感染率的發(fā)生有關。該操作簡單易行，值得臨床推廣。